Далеко не все аритмии, наблюдающиеся у беременных, связаны с заболеваниями сердца. Они могут наблюдаться при экстракардиальной патологии (например, при патологии ЖКТ), а также у практически здоровых женщин. Многие женщины вообще не ощущают аритмию, даже если она частая и определяется только на ЭКГ или врачебном обследовании. Далеко не все аритмии, тем более у беременных, надо лечить. В этом нет необходимости при сунусовой брадикардии 40-60 в мин без расстройств гемодинамики, при сино- и атриовентрикулярной блокаде I степени, при ускоренном идиовентрикулярном ритме или ритме из a-v соединения с нормальной частотой сердечных сокращений. Нет необходимости лечить редкие экстрасистолы у здоровых женщин, синусовую тахикардию, не обусловленную заболеванием сердца, предсердную и желудочковую экстрасистолию, если они гемодинамически незначимые, даже при их большой частоте. Не проводят специального лечения при блокаде ножек п.Гиса. Даже при врожденной полной a-v блокаде с частотой ритма 50-60 в мин., с асимптомным течением никакого вмешательства не требуется.
Прежде чем начинать лечение аритмий у беременных следует взвесить риск этой терапии для здоровья женщины и плода в сравнении с риском самой аритмии. Большинство антиаритмических препаратов токсичны и обладают тератогенным или эмбриотоксическим действием, особенно в первые 3-4 месяца беременности. Поэтому без крайней необходимости в этот период их лучше не назначать.
Синусовая тахикардия
У беременных она считается при частоте 100 и более. В большинстве случаев она носит экстракардиальный характер и в активной антиаритмической терапии не нуждается. Обычно эффективна седативная терапия (валериана, пустырник). Необходимо также лечить основное заболевание (например, анемии). Упорная синусовая тахикардия с частотой 120 и выше у больных с органическими заболеваниями сердца является прогностически неблагоприятным симптомом, т.к. в этих случаях может быстро развиться сердечная недостаточность. Показано назначение препаратов К, сердечных гликозидов, небольших доз -блокаторов. Ранее рекомендовали верапамил, однако, выяснилось, что он обладает довольно выраженным отрицательным инотропным эффектом и может усилить сердечную недостаточность.
Экстрасистолия
Экстрасистолия - наиболее частый вид аритмии. У 72% женщин она связана с органическими заболеваниями сердца, у 28% - болезнь сердца отсутствует. Учащение экстрасистол у лиц с болезнями сердца может свидетельствовать об ухудшении течения болезни, но могут иметь и экстракардиальные причины. Неблагоприятным признаком может быть появление желудочковых экстрасистол у больных кардиомиопатиями или частых предсердных экстрасистол у больных митральным стенозом (предвестник фибрилляции предсердий). Появление частых желудочковых экстрасистол на фоне лечения сердечными гликозидами может быть проявлением гликозидной интоксикации и требует немедленной их отмены.
При гемодинамически значимых экстрасистолах назначается лечение:
1. Лечение заболевания, вызвавшего экстрасистолию (например, ревмокардита)
2. Седативная терапия
3. Препараты калия
4. При суправентрикулярной экстрасистолии - -блокаторы, верапамил (при отсутствии выраженной сердечной недостаточности), новокаинамид (до 2,0 в день)
5. При желудочковой экстрасистолии - новокаинамид
Пароксизмальная тахикардия
Наджелудочковая (предсердная, узловая) бывает у здоровых беременных женщин (также во второй половине беременности, но чаще при наличии какой-либо патологии, например, с-м WPW). Продолжительность приступа от нескольких секунд до нескольких суток. Приступы пароксизмальной тахикардии в большинстве случаев не оказывают отрицательного влияния на беременность и поэтому нет оснований ее запрещать или прерывать, однако, если приступы очень частые и продолжительные, то есть опасность прерывания беременности, поэтому приступ надо снять как можно быстрее. Лечение:
1. Седативная терапия
2. Вагусные пробы
3. 1-2 мл АТФ в\венно без разведения в течение 10 сек.
4. Изоптин (0,25% - 2,0-4,0) в\венно медленно.
5. При органической патологии сердца - 2,0- 0,025% дигоксина на 20,0 0,9% р-ра NaCl.
6. При отсутствии эффекта и при нормальном АД можно использовать 5-10,0 10% раствор новокаинамида в\м или в\венно (очень осторожно!).
7. При неэффективности и нарастании сердечной недостаточности - ЭИТ (допустима у беременных)
8. Периодически можно повторять вагусные пробы.
Желудочковая тахикардия. Обычно свидетельствует о тяжелом поражении миокарда и у беременных бывает редко. Лечение:
1. Лидокаин 6,0-8,0-2% раствора в\венно струйно
2. Новокаинамид 5-10,0-10% раствора в\венно медленно
3. При отсутствии эффекта - электроимпульсная терапия.
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)
Это наиболее опасная аритмия у беременных. В большинстве случаев мерцательная аритмия препятствует беременности и является признаком тяжелого поражения сердца. Особенно часто она наблюдается при митральном стенозе, выраженной недостаточности митрального клапана. Однако, она нередко впервые возникает во время беременности, чему способствуют гемодинамические сдвиги, наблюдающиеся при беременности. Имеются наблюдения возникновения фибрилляции предсердий у практически здоровых людей.
Мерцательная аритмия, какой бы причиной она не вызывалась, может привести к развитию сердечной недостаточности и усугубить уже имеющуюся сердечную недостаточность. К тому же при этой аритмии часто возникают тромбоэмболические осложнения. В связи с этим при обращении в срок до 12 недель беременность следует прервать. В сроки позже 12 недель вопрос о прерывании беременности решается индивидуально с учетом всей картины болезни.
Существуют разные мнения о способе родоразрешения при мерцательной аритмии. М.М.Шехтман предпочитает кесарево сечение, другие авторы рекомендуют родоразрешение через естественные родовые пути с исключением второго периода родов.
Лечение мерцательной аритмии у беременных не предусматривает обязательной попытки восстановления синусового ритма. При хронической и постоянной формах это удается редко. Главные цели лечения это ликвидация или хотя бы уменьшение степени сердечной недостаточности и перевод аритмии в нормосистолическую форму (60-80 в минуту) при устранении дефицита пульса. С этой целью используют сердечные гликозиды (лучше всего дигоксин) и препараты калия. Для урежения ритма можно использовать верапамил, учитывая, однако, возможный отрицательный инотропный эффект.
При пароксизмальной форме мерцательной аритмии с большой частотой сердечных сокращений применяют верапамил 0,25%-2,0-4,0 в\венно, дигоксин в\венно, новокаинамид в\венно, кордарон 300-450 мг в\венно капельно (хотя применение кордарона у беременных противопоказано, но в данном случае его использование оправдано).
Пароксизм фибрилляции с большой частотой сердечных сокращений должен быть обязательно снят, т.к. он может привести к тяжелой и быстро развивающейся сердечной недостаточности. Поэтому при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии можно применить ЭИТ, которую за рубежом применяют довольно широко.
При любом способе восстановления синусового ритма увеличивается опасность тромбоэмболических осложнений. В связи с этим необходима профилактика их с помощью гепарина и дезагрегантов (аспирин).
Трепетание предсердий гемодинамически более неблагоприятный вид аритмии, чем фибрилляция предсердий и к тому же хуже поддающийся медикаментозной терапии. Для купирования пароксизма используют те же препараты, что и при пароксизме фибрилляции предсердий. При отсутствии эффекта - ЭИТ.
Феномен и синдром WPW
Феномен WPW - электрокардиографический синдром никак клинически себя не проявляющий и не требующий лечения. Однако, беременные с этим феноменом должны наблюдаться терапевтом, т.к. иногда пароксизмальные нарушения ритма могут впервые возникать во время беременности. При синдроме WPW, наряду с характерными изменениями ЭКГ, могут наблюдаться различные нарушения ритма, чаще всего пароксизмальные. Иногда они очень частые, в этих случаях беременность противопоказана. Особенно опасны пароксизмальные нарушения ритма при сочетании WPW с ГКМП - они могут привести к гибели женщины.
Лечение аритмий при WPW обычное, надо только избегать назначения дигоксина и верапамила при пароксизме мерцательной аритмии.
Блокада сердца
Различают синоарикулярные, предсердно-желудочковые и внутрижелудочковые блокады. В большинстве случаев нарушения проводимости связаны с какими-либо органическими заболеваниями сердца. Синоарикулярные блокады чаще всего являются проявлением синдрома слабости синусового узла (СССУ). Не всегда удается точно установить причину СССУ. Практическое значение имеет с-а блокада II степени, сопровождающаяся брадикардией и нарушениями гемодинамики (обмороки, с-м МЭС). Лечение: имплантация кардиостимулятора, в том числе во время беременности. Препараты, содержащие атропин, беременным назначать не следует.
Роды - через естественные родовые пути (если нет заболеваний, при которых такой метод противопоказан). A-V блокады бывают трех степеней - 1, 2 и 3. A-v I степени на гемодинамике не сказывается. Лечить надо заболевание, ее вызвавшее. При а-v блокаде II степени гемодинамика нарушается при выпадении каждого второго сокращения. Если же нет нарушений гемодинамики, специального лечения блокады не требуется. При выраженных нарушениях гемодинамики (неполная а-v блокада высокой степени) приходится решать вопрос о кардиостимуляции. В некоторых случаях эффективна терапия глюкокортикоидами (30-40 мг).
При а-v блокаде III степени, имевшейся до беременности и сопровождавшейся нарушениями гемодинамики, показана имплантация кардиостимулятора; при эффективной его работе - беременность не противопоказана. Если полная а-v блокада возникла во время беременности, показана срочная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение, во время которой необходимо решить вопрос о консервативном или хирургическом лечении.
При признаках с-ма МЭС в анамнезе предпочтительнее имплантация кардиостимулятора. При возникновении с-ма МЭС показан комплекс соответствующих реанимационных мероприятий, применение (хотя и с временным эффектом) атропина, эфедрина, изадрина, алупента, бикарбоната Nа. Это позволяет выиграть время до установки кардиостимулятора.
