1.Острый коронарный синдром с подъемом ST. Это больные с наличием боли или дискомфорта в грудной клетке и со стойкими подъемами сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST на ЭКГ отражают наличие полной окклюзии коронарной артерии и развитие острого инфаркта миокарда.

2.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Это больные с болями в грудной клетке, имеющие изменения по ЭКГ, свидетельствующие об острой ишемии миокарда (депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность, или псевдонормализация зубца T) но без подъема сегмента ST. Группа больных с подъемом ST на ЭКГ однородна, диагноз формулируется как острый инфаркт миокарда и требует проведения мероприятий по восстановлению коронарного кровотока в инфаркт-обусловившей артерии. С этой целью в кардиологическом отделении ЦГБ г.Бийска пациенту может быть проведена тромболитическая терапия . Существуют определенные требования к транспортировке больных в острой стадии инфаркта миокарда в кардиологическое отделение:

- следует помнить о времени, в течении которого проводится тромболитическая терапия - не более 6 часов от развития ОИМ.

- больные должны транспортироваться в машине, оборудованной для оказания экстренной медицинской помощи, и в сопровождении квалифицированного мед.персонала. В зависимости от времени, необходимого для доставки больного в специализированное отделение, в комплект оборудования должны входить: система для записи и мониторного наблюдения ЭКГ, дефибриллятор с питанием от батарей или сети автомобиля, набор медикаментов: наркотические анальгетики, антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон), вазопрессоры (адреналин, дофамин), атропин, лазикс, растворы для проведения инфузионной терапии (0,9% натрия хлорид, реополиглюкин).

- транспортировке подлежат больные после принятия мер по купированию болевого синдрома, без признаков тяжелой левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока и гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости на момент начала транспортировки. Больные, которые не могут быть транспортированы в межрайонное кардиологическое отделение для проведения троболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда должны быть госпитализированы в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение и им проводится лечение до стабилизации состояния. При стабильном состоянии на 5-7 день инфаркта миокарда больные трудоспособного возраста доставляются в кардиологическое отделение ЦГБ для определения тактики дальнейшего ведения, предсанаторной подготовки, определения времени потери трудоспособности и показаний к проведению коронарографии и направлению на оперативное лечение в АККД г.Барнаула. При осложненном течении инфаркта миокарда - возникновении постинфарктной стенокардии, нарушений ритма и проводимости, при рецидивирующем течении инфаркта миокарда и при появлении других осложнений необходима более ранняя (чем 7-10- дневный срок) доставка больного в специализированное отделение, в данном случае вне зависимости от возраста больного.

Группа больных с острым коронарным синдромом без подъема ST на ЭКГ неоднородна, она состоит из пациентов, у которых процесс ишемии миокарда недостаточен для развития некроза - это больные нестабильной стенокардией и пациенты, у которых развитие некроза участков миокарда не приводит к изменениям на наружной ЭКГ, а регистрируется лишь по увеличению уровня сердечных тропонинов T и I.

Таким образом, для быстрого разграничения внутри этой группы на пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией необходимо определения уровня сердечных тропонинов, а при отсутствии такой возможности термины острый коронарный синдром без подъемов ST и нестабильная стенокардия могут употребляться как взаимозаменяемые.

Стратегия оказания помощи больным ОКС без подъемов ST определяется риском развития острого инфаркта миокарда. Этот риск тем более высок, чем меньше времени прошло от момента первых признаков обострения коронарной болезни сердца, чем больше выраженность ангинозного приступа и изменения по ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т). Больные с нестабильной стенокардией должны быть незамедлительно госпитализированы. С момента госпитализации пациента должно начаться лечение, направленное на предотвращение нарастания коронарного тромбоза:

Больные нестабильной стенокардией могут быть отнесены к 2 большим группам:

1. Больные у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стенокардии, после затяжного (более 15 минут) ангинозного приступа, с появлением характеристик присущих III функциональному классу стенокардии (типичный ангинозный приступ в покое или при незначительной физической нагрузке). Необходимо исключение экстракардиальных факторов которые усиливают ишемию миокарда ( резкое повышение АД, гипергликемия, значительное превышение уровня переносимой физической нагрузки, погрешности в приеме обычной для больного антиангинальной терапии)

2. Больные с впервые возникшей (в предшествующие 28-30 дней) тяжелой стенокардией. К этой группе не относятся больные с так называемой "впервые выявленной стенокардией", т.е. ситуация когда врачу впервые становится известно о наличии приступов стенокардии напряжения у больного в течении длительного времени. Транспортировке в специализированное кардиологическое отделение подлежат пациенты с высоким непосредственным риском развития инфаркта миокарда при повторяющихся приступах стенокардии на фоне антиангинальной терапии и динамики сегмента ST (приходящие депрессии и подъемы), при наблюдении в первые 8-12 часов. Требования к транспортировке соответствуют требованиям транспортировки больного с острым инфарктом миокарда. Пациенты с низким риском развития инфаркта миокарда (без повторных болей и изменений ST) могут быть переведены в межрайонное кардиологическое отделение через 1-2 суток для определения уровня сердечных тропонинов, для проведения нагрузочных исследований и определения необходимости коронарографии. К этой группе относятся преимущественно лица трудоспособного возраста. Острые коронарные синдромы могут проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых (более 75 лет) больных, больных диабетом и гипертонической болезнью. Атипичные проявления нестабильной стенокардии включают в себя боль, возникающие преимущественно в покое, боль в эпигастрии, колющую боль в грудной клетке или нарастание одышки. Атипичные проявления ОКС могут потребовать более длительного наблюдения и дифференциальной диагностики. Такие больные должны быть госпитализированы в терапевтическое отделение с предварительным диагнозом: "нестабильная стенокардия". Обычно проведения обычного клинического обследования, R-графии органов гр. клетки, фиброгастродуоденоскопии, осмотра невропатолога (для исключения корешкового синдрома) и записи 3-х суточной динамики ЭКГ достаточно для исключения или подтверждения острого коронарного синдрома. При исключении риска желудочного кровотечения больным может быть назначена пробная антиангинальная терапия с применением обычных доз дезагрегантов и антикоагулянтов. После проведения обследования пациенты могут быть направлены с специализированное кардиологическое отделение для проведения нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ, стресс-эхокардиоскопического исследования, для определения трудоспособности и решения других экспертных вопросов.

Госпитализация пациентов в межрайонное кардиологическое отделение ЦГБ.

Больные в острой стадии инфаркта миокарда госпитализируются в отделение "явочным" порядком - без предварительного уведомления, так как не имеет смысла тратить время на консультации если диагноз уверенно подтвержден клинически и ЭКГ и принято решение о транспортировке данного пациента. Госпитализация пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST носит "уведомительный" характер - желательно телефонное предупреждение о направлении пациента данной категории. Госпитализация пациентов с целью верификации диагноза ИБС, решения вопросов трудоспособности и других экспертных вопросов потребует консультации с заведующим отделением по телефону или в приемном покое ЦГБ для определения даты и очередности госпитализации.

Реализация стратегии оказания помощи больным с ОКС направлена на приближение специализированной кардиологической помощи к жителям сельских районов. Работа по данному алгоритму действий позволит вычленить из всей группы больных ИБС тот контингент лиц, который нуждается в оказании экстренной помощи и правильно организовать потоки больных. В конечном итоге правильная организация помощи кардиологическим больным приведет к снижению смертности и инвалидизации населения.

Приложение №2 к приказу Комитета по здравоохранению Администрации Алтайского края №81 от 5 марта 2003 года

ПОРЯДОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

1.Плановые больные направляются на стационарное лечение через межрайонные консультативные кабинеты или по договоренности с зав. МРКО

2.Больные, нуждающиеся в экстренной госпитализации, направляются межрайонными кабинетами, врачами общебольничной практики, бригадами скорой медицинской помощи с уведомлением зав. МРКО.