Острый инфаркт миокарда – самое грозное проявление ишемической болезни сердца. Причиной возникновения острого инфаркта является полная окклюзия (перекрытие просвета) одной из артерий кровоснабжающих сердце. От калибра артерии зависит распространенность и тяжесть инфаркта миокарда. Во многом течение и исход заболевания зависит от времени обращения пациента за медицинской помощью. К сожалению, инфаркт миокарда грозит развитием тяжелых и внезапных осложнений, которые могут и (в 10-17% всех случаев инфаркта миокарда) приводят к смерти пациента. Чем быстрее поступит больной в специализированное отделение, тем лучше будет результат лечения.
Первыми проявлениями острого инфаркта миокарда является появление интенсивных жгучих или давящих болей в груди, чаще за грудиной, боли могут иррадиировать (отдавать) в левое плечо, в левую или обе руки, нижнюю челюсть. Боли часто сопровождаются холодным потом, головокружением, тошнотой, чувством страха или недомогания. Боли продолжаются более 40 минут, могут затихать и возникать вновь через 5-15 минут. Необходимо помнить, что при появлении подобных ощущений следует немедленно вызвать «Скорую помощь», пациенту следует прекратить всякую физическую нагрузку, лучше сесть, имеет смысл принять 1
таблетку нитроглицерина под язык, разжевать 1/2т. аспирина, 20-30 капель корвалола. Диагноз острого инфаркта миокарда подтверждается на основании записи ЭКГ, после чего больной незамедлительно доставляется бригадой «СП» в специализированное кардиологическое отделение. Время доставки больного играет существенную роль – в течении первых 6 часов возможно внутривенным введением препаратов растворить кровяной сгусток, перекрывающий сосуд и восстановить кровоснабжение сердечной мышцы.
Заболеваемость
Острый ИМ относится к самым распространенным причинам смерти во всех странах. В 1990 г. от ишемической болезни сердца в мире
умерли 6,3 млн. человек. Возрастная структура заболеваемости существенно различается не только в разных странах, но и внутри них. В США ежегодно ИМ развивается примерно у 900 000 человек, около 225 000 из них умирают. Приблизительно в половине этих случаев смерть наступает в первый час после появления симптомов ИМ, прежде чем больных успеют доставить в отделение неотложной помоши. Заболеваемость ИМ увеличивается с возрастом как среди мужчин, так и среди женщин, однако во всех возрастных группах этот показатель
выше среди мужчин и лиц с меньшим достатком. За последние 20 лет
смертность от ИМ снизилась во многих западных странах.
Этиология, факторы риска
Непосредственный механизм развития острого ИМ заключается в разрыве атеросклеротической бляшки, приводящем к тромбозу и окклюзии коронарной артерии, что сопровождается некрозом соответствующего участка миокарда. Факторы, способствующие превращению стабильной атеросклеротической бляшки в нестабильную ("активную"), до конца не изучены, но к ним причисляют напряжение сдвига ("сбривающее" действие тока крови), воспалительные и аутоиммунные процессы. Изменение распространенности ишемической болезни сердца в различных группах населения только отчасти можно объяснить ослаб-
лением влияния традиционных факторов риска (в частности, повышением эффективности гипотензивной терапии и массовым отказом от курения).
Прогноз
Острый ИМ может сопровождаться различными нарушениями сократимости, возбудимости и проводимости миокарда; к неблагоприятным исходам ИМ относятся смерть, нарушение функции желудочков или клапанов сердца, развитие застойной
сердечной недостаточности (при большом объеме поражения левого желудочка), кардиогенного шока, смертельных и несмертельных аритмий, разрыв миокарда.
Примерно половина больных, перенесших инфаркт миокарда в течении
длительного времени, при соблюдении режима, не обращается к врачам. Но иногда после перенесенного острого инфаркта миокарда могут сохраняться приступы стенокардии (что потребует увеличения терапии),
в течении жизни сохраняется риск развития повторного ИМ.
Цель лечения
Уменьшить выраженность боли, восстановить кровоснабжение миокарда,
снизить частоту развития осложнений (застойная
сердечная недостаточность, разрыв миокарда,
нарушение функции клапанов, аритмии), предотвратить рецидив ишемии
и повторный ИМ, снизить смертность.
Какие методы лечения улучшают клинические исходы при остром инфаркте миокарда?
Применение аспирина: в 1 систематическом обзоре РКИ было показано, что при остром ИМ
прием аспирина снижает смертность, частоту развития повторного ИМ и инсульта. Имеющиеся доказательства позволяют рекомендовать немедленный однократный прием аспирина в дозе 160—325 мг, а затем по >75 мг/сут. пожизненно.
Преимущества: сравнительная эффективность аспирина и плацебо: в 1 систематическом обзоре (поиск данных в 1990 г., 9 РКИ, 18 773 больных) сравнивалась эффективность антиагрегантов и плацебо; применение препаратов
было начато вскоре после развития ИМ и продолжалось не менее 1 мес.
В самом крупном РКИ (17 187 больных с предполагаемым ИМ) таблетку, содержащую плацебо или аспирин (162,6мг), предписывалось разжевать и сразу, проглотить в день развития ИМ, а затем принимать ежедневно в течение 1 мес. Снижение смертности было более выраженным в группе аспирина, это различие сохранялось на протяжении 4 лет.
В систематических обзорах убедительно доказана эффективность применения при появлении признаков острого инфаркта миокарда (ИМ) следующих вмешательств: Аспирин: в дозе 160 мг разжевать и проглотить немедленно, а затем принимать ежедневно в течение нескольких лет или даже пожизненно. Нитраты: показана безопасность их применения для уменьшения выраженности клинических проявлений ИМ, но влияние на смертность в лучшем случае умеренное. Тромболитические препараты: введение стрептокиназы (в/в) и гепарина
(в/в или п/к) или тканевого активатора плазминогена (ТАП; в/в), либо
в/в введение ТАП и гепарина при подъеме сегмента ST на исходной электрокардиограмме (ЭКГ). b-блокаторы: в отсутствие противопоказаний в/в введение в первые несколько часов после развития ИМ, затем прием в течение нескольких лет. Ингибиторы АПФ: применение в первые М
ч после развития ИМ, а затем
ежедневно в течение приблизительно месяца при низком риске смерти и в
течение нескольких месяцев при сердечной недостаточности (СН), развившейся на любом этапе стационарного лечения, или при фракции выброса левого желудочка менее
40%.
В систематических обзорах РКИ (рандомизированных
клинических исследований) не было получено данных о снижении
смертности в острую и все последующие фазы ИМ на фоне применения
антагонистов кальция; при наличии СН использование препаратов данной
группы может даже повышать смертность.
Что необходимо знать о нахождении больного в стационаре? В течении первых 2-3 суток пациент наблюдается в палате реанимации, на строгом постельном режиме, в это время существуют ограничения по объему и ассортименту принимаемой пищи (устанавливаются лечащим врачом), существуют ограничения по времени посещений родственниками. В течении последующей госпитализации (до 17-19 дней) происходит постепенная адаптация к физическим нагрузкам и подбор лекарственной терапии для приема после выписки из стационара.
Во время госпитализации или после выписки из стационара больным предлагается пройти коронарографическое исследование и определить возможность и необходимость проведения хирургического лечения стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, а так же определить риск развития повторного инфаркта миокарда и сохранения приступов стенокардии в дальнейшем.
Кроме постоянного приема лекарственных препаратов после выписки из стационара необходимо соблюдение диеты, предписанной лечащим врачом,
режима физической активности.
