|
|
 |
Показаниями для терапии оральными антикоагулянтами (ОАК) являются: острый инфаркт миокарда после лечения гепарином, мерцательная аритмия, искусственные клапаны сердца, венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии, так же профилактика тромбоэмболических осложнений после оперативного лечения.
Оценка результатов протромбинового теста с помощью МНО позволяет контролировать эффективность и безопасность применения ОАК. В соответствии со значениями МНО различают 3 уровня интенсивности коагуляции: высокий (от 2,5 до 3,5), средний (от 2,0 до 3,0), низкий (от 1,6 до 2,0). В 2000 году Шестой согласительной конференцией по антитромботической терапии американской коллегии торакальных врачей произведен пересмотр диапазона терапевтического значения МНО в показаний для применения ОАК, которых целесообразно придерживаться.
|
показания
|
значения МНО
|
| Профилактика тромбозов центрального венозного катетера |
Минимальные дозы без контроля МНО |
| Первичная профилактика инфаркта миокарда |
1,6 (1,3 - 1,9) |
| Профилактика и лечение венозных тромбозов и эмболий: |
2,5 (2,0 - 3,0) |
| -при мерцательной
аритмии |
| -при трансплантации
клапанов сердца |
| -сердечной
недостаточности |
| -кардиомиопатии |
| -механических протезах клапанов сердца |
3,5 (3.0 - 4.5)
3,0 (2,5 - 3,5) |
| -биопротезах клапанов
сердца |
2,5 (2,0 - 3,0) |
| -остром переднем Q-инфаркте миокарда |
| Вторичная профилактика
инфаркта миокарда |
| Критическая ишемия ног |
| Профилактика рецидивов
венозных, сердечных или артериальных
тромбозов и тромбоэмболий |
2,5 (2,0 - 3,0) (+аспирин)
или 3,5 (3,0 - 4,0) (+аспирин) |
| Профилактика тромбозов
при антифосфолипидном синдроме |
3,0 (2,5 - 3,5) |
Подбор стартовой дозы и оптимального уровня гипокоагуляции
Оральные антикоагулянты не оказывают прямого воздействия на уже образовавшийся тромб. Цель лечения ОАК состоит в том, чтобы предотвратить возникновение тромбов и дальнейшее увеличение их размеров, а также препятствовать вторичным тромбоэмболическим осложнениям, которые могут закончиться серьезными и, возможно, фатальными последствиями.
Клинически значимые изменения в свертывании крови после приема первой дозы ОДК определяются не ранее чем через 8—12 часов, максимальный эффект проявляется спустя 72—96 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней. Этот факт объясняется различным временем жизни в крови I,VII, IХ, Х факторов свертывания и антикоагулянтных протеинов С и S.
Использование общепринятых ранее стартовых ударных «насыщающих» доз ОАК не рекомендуется по причине реальной угрозы тромбообразования (вследствие более быстрого снижения уровня антикоагулянтного протеина С в сравнении с фактором I. Терапию ОАК рекомендуется начинать с поддерживающих доз: 2,5-5 мг для варфарина, 0,75-3 мг для маркумара, 1-4 мг - для синкумара. Более низкие стартовые дозы показаны лицам старше 60 лет, уроженцам Азии, в особенности лицам китайского происхождения, пациентам с нарушением функции почек и печени, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью.
Перед назначением препарата необходимо оценить противопоказания к его приему, факторы, влияющие на колебания антикоагулянтного эффекта и предполагаемую продолжительность терапии.
Перед приемом препарата необходимо определить общий анализ крови (включая подсчет тромбоцитов), ПВ, АЧТВ, общий анализ мочи, определить функциональное состояние печени (билирубин, активность трансаминаз, гамма ГГТ) и почек. Данное исследование может выявить противопоказания к приему препарата или факторы риска кровотечений, такие, как анемия, тромбоцитопения, почечная недостаточность. При венозном тромбозе целесообразно провести скрининг на предмет дефицита протеина С или S.
Препарат (если применяется варфарин или синкумар) принимается один раз в день в фиксированное время после еды. Контроль МНО проводится через 8—10 часов после приема препарата. На протяжении первой недели определение МНО рекомендуется проводить ежедневно, затем 1 раз в неделю.
Перед началом терапии пациенту необходимо разъяснить особенности антикоагулянтной терапии ОАК. Пациент должен вести дневник, в котором отмечаются значения МНО, доза принимаемого препарата, сопутствующая терапии, изменения в самочувствии. Пациент должен сообщать врачу о любых заболеваниях, возникших во время лечения ОАК. Врачу рекомендуется вести специальную форму, в которой целесообразно указать показания, по которым производится прием ОАК, принимаемый препарат и планируемые значения МНО, предполагаемая продолжительность терапии, факторы риска кровотечений.
Табл.1
Алгоритм коррекции стартовой дозы ОАК при определенных значениях МНО на примере варфарина. Тактика лечения иными ОАК должна быть аналогичной под контролем МНО.
|
ДНИ |
МНО (в 9-11 часов) |
Дозы варфарина (прием в 17-19ч) |
| день 1 |
исходное МНО |
5,0 мг |
| день 2 |
<1,5
1,5 - 1,9
2,0-2,5
>2,5 |
5,0 мг
2,5 мг
1,0 - 2,5 мг
0,0 мг |
| день 3 |
<1,5
1,5 - 1,9
2,0-3,0
>3,0 |
5,0 - 10,0 мг
2,5 - 5,0 мг
0,0 мг |
| день 4 |
<1,5
1,5 - 1,9
2,0-3,0
>3,0 |
10,0 мг
5,0 -7,5 мг
5,0 мг
0,0 |
| день 5 |
<1,5
1,5 - 1,9
2,0-3,0
>3,0 |
10,0 мг
7,5 -10,0 мг
0,0 - 5,0 мг
0,0 |
| день 6 |
<1,5
1,5 - 1,9
2,0-3,0
>3,0 |
7,5 -12,5 мг
5,0 - 10,0 мг
0,0 - 7,5 мг
0,0 |
В последующие дни коррекция дозы варфарина производится с учетом уровня клинически необходимой гипокоагуляции. С этой целью полезно учитывать суммарную недельную дозу препарата. В таблице приведены примеры ежедневных доз варфарина для достижения недельных доз от 27,5 до 42,5мг.
| Понедельник |
Вторник |
Среда |
Четверг |
Пятница |
Суббота |
Воскресенье |
Недельная доза |
| 2,5 |
5 |
2,5 |
5 |
2,5 |
5 |
5 |
27,5 |
| 2,5 |
5 |
5 |
5 |
2,5 |
5 |
5 |
30 |
| 2,5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
32,5 |
| 5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
35 |
| 7,5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
5 |
37,5 |
| 7,5 |
5 |
5 |
5 |
7,5 |
5 |
5 |
40 |
| 7,5 |
5 |
7,5 |
5 |
7,5 |
5 |
5 |
42,5 |
Если пациенту показан прием варфарина с целью достижения среднего уровня гипокоагуляции – МНО 2,5(2,0-3,0), следует придерживаться алгоритма, приведенного в таблице.
| МНО |
<1,5 |
1,5-1,9 |
2,0-3,0 |
3,1-3,9 |
4,0-4,9 |
5,0-6,0 |
| Изменение дозы |
Увеличение недельной дозы на 10-20% |
Увеличение недельной дозы на 5-10% |
без изменений |
Снижение недельной дозы на 5-10% |
Пропустить 1 день и снизить недельную дозу на 10% |
Пропустить 1-2 дня и снизить недельную дозу на 5-15% |
| Контроль МНО через: |
4-8 дней |
7-14 дней |
|
7-14 дней |
4-7 дней |
1-5 дней |
Если же пациенту показан прием варфарина и более высокий уровень гипокоагуляции – МНО 3,0 (2,5-3,5), следует соблюдать следующий алгоритм:
| МНО |
<1,5 |
1,5 |
2,5-3,5 |
3,6-4,5 |
4,5-6,0 |
| Изменение дозы |
Увеличение недельной дозы на 10-20% |
Увеличение недельной дозы на 5-10% |
без изменений |
Снижение недельной дозы на 5-10% |
Пропустить 1-2 дня и снизить недельную дозу на 5-15% |
| Контроль МНО через: |
4-8 дней |
7-14 дней |
- |
7-14 дней |
2-8 дней |
На стабильность антикоагулянтного действия антивитаминов К оказывают влияние множество факторов: особенности питания, физическая активность, функциональное состояние печени и почек, сопутствующие болезни и их лечение. Алкоголь способен потенцировать действие ОАК, снижая в печени синтез факторов свертывания. При хроническом алкоголизме он может ускорять их метаболизм. При отсутствии сопутствующих заболеваний печени потребление небольшого количества алкоголя не оказывает существенного влияния на активность ОАК.
Алгоритм наблюдения (контроля МНО) при достижении терапевтического диапазона.
| Последующее определение № |
1 |
2 |
3 |
4 |
Все последующие |
| Контроль МНО через: |
5-10 дней |
2 недели |
3 недели |
4 недели |
4 недели |
|
|
|
|
|
