Диагностика стенокардии у женщин представляет определенные трудности. Чем более типична картина болевого приступа для стенокардии, тем больше вероятность, что имеется коронарный атеросклероз. Однако даже при довольно типичном болевом синдроме у значительной части женщин при ангиографии находят нормальные коронарные артерии. Видимо, кроме коронарного атеросклероза, другие причины вызывают боль: синдром X, пролапс митрального клапана, спазм коронарной артерии. Поэтому обследование женщин с целью выявления коронарного атеросклероза как причины болевого синдрома может быть более сложным, чем у мужчин.
В настоящее время нет ни одного неинвазивного теста, позволяющего надежно выявлять женщин с ИБС при скрининге больших контингентов женщин, у которых нет симптомов. Тест с физической нагрузкой, являясь доступным методом диагностики ИБС, у женщин значительно чаще, чем у мужчин бывает ложноположительным. Особенно высока частота ложноположительных результатов у женщин с нетипичным для стенокардии болевым синдромом. Специфичность повышается, если критерием положительною теста считать депрессию ST не на 1 мм, а на 2 мм. На положительные результаты пробы, кроме того, может указывать большее число отведений, в которых наблюдается депрессия сегмента ST, а также более длительный период восстановления. Поэтому результаты теста с физической нагрузкой у женщин должны оцениваться в контексте всей клинической картины, а не изолированно.
Сцинтиграфия с таллием при физической нагрузке или фармакологическом стрессе, являясь надежным показателем преходящей ишемии миокарда, у женщин имеет ряд ограничений. Ткань грудной железы ослабляет радиационный сигнал, что может привести к появлению перфузионного дефекта, локализованного в переднесептальной области. Одновременное использование нагрузочного теста и визуализации миокарда с помощью таллия повышает предсказательную ценность методов. Сцинтиграфия с таллием особенно показана женщинам с нетипичными симптомами стенокардии, так как в подобных случаях вероятность ложноположительного теста с физической нагрузкой достаточно высока. О том, что диагностическая ценность нагрузочных проб при диагностике ИБС у женщин действительно невелика, свидетельствуют и недавно опубликованные материалы исследования, в котором оценивалась информативность нагрузочной эхокардиографии. Несмотря на то, что чувствительность и специфичность трех изучавшихся авторами нагрузочных проб при диагностике ИБС у женщин не очень высока, прогностическая ценность отрицательных результатов вполне достаточна, особенно для определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Shaw L. и соавт., 2000). Новые модификации нагрузочной ЭКГ, например дополнительное использование правых грудных отведений, должны повысить ее диагностическую точность как у мужчин, так и у женщин. Если цель обследования заключается в выявлении ИБС с поражением нескольких коронарных артерий, чувствительность нагрузочной ЭКГ возрастает до клинически значимого уровня (см. таблицу). Причины снижения диагностической точности нагрузочных проб у женщин до конца не ясны, этот феномен может быть связан с особенностями функционирования вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции, меньшим диаметром коронарных сосудов и меньшими размерами сердца. Однако это совсем не означает, что мы должны отказаться от использования у женщин нагрузочных проб, но их результаты следует интерпретировать с особой осторожностью.
Отрицательный результат нагрузочного электрокардиографического теста достаточно надежно исключает диагноз ИБС у женщин с умеренной вероятностью заболевания. Результаты исследования зависят от квалификации исследователя, качества аппаратуры, контингента обследованных больных, субъективности оценки полученных данных.
Для того чтобы установить насколько точны перечисленные методы (электрокардиографическая проба с физической нагрузкой, нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 201Tl и нагрузочная эхокардиография) в диагностике коронарной болезни сердца у женщин, были отобраны по МЕДЛАЙНУ работы и проведен метаанализ опубликованных данных за 1966 — 1995 годы. Каждое из исследований (20 по нагрузочному тесту, 5 по сцинтиграфии миокарда и 3 по эхокардиографии) содержало результаты обследования не менее 50 женщин, которым был проведен, по крайней мере, один из перечисленных выше нагрузочных тестов вместе с селективной коронарографией. Показатели чувствительности, специфичности и методологические характеристики были проанализированы двумя и более независимыми экспертами (KwokY. и соавт., 1999).
В таблице показаны средние показатели каждого из перечисленных функциональных нагрузочных тестов у женщин.
Как видно, наибольшей чувствительностью и специфичностью обладала нагрузочная эхокардиография.
Сравнение функциональных нагрузочных тестов у женщин
| Метод нагрузки |
Число пациентов |
Чувствительность |
Специфичность результата |
Предсказующая точность |
|
+ |
- |
| Нагрузочная ЭКГ-проба |
3721 |
0.61 (0,54-0,68) |
0.70 (0,64-0.75) |
2.25 (1.84-2.66) |
0.55 (0,47-0,62) |
| Нагрузочная сцинтиграфия |
842 |
0.78 (0.72-0.83) |
0.64 (0,51-0,77) |
2.87 (1.0-4,36) |
0,36 (0,27-0,45) |
| Нагрузочная эхокардиография |
296 |
0.86 (0.75-0,96) |
0,79 (0,72-0,86) |
4.29 (2,93-5,65) |
0.18 (0,05-0,31) |
Примечание: в скобках указан 95% доверительный интервал.
При диагностике ишемической болезни сердца у женщин нагрузочные диагностические методы (электрокардиография, сцинтиграфия миокарда с таллием, эхокардиография) характеризуются умеренной чувствительностью и специфичностью по сравнению с коронарной ангиографией
Таким образом, проба с физической нагрузкой у женщин имеет ряд особенностей.
1. Проба позволяет получить значительно больше полезной диагностической информации по сравнению с клиническими данными лишь у группы больных с типичной и вероятной стенокардией.
2. Чувствительность субмаксимальной нагрузочной пробы (при оценке по критериям ЭКГ) в диагностике стенозирующего коронарного атеросклероза составляет в среднем 65—75%, специфичность — 50-90%.
3. Наличие неспецифических изменений на ЭКГ в покое у женщин повышает вероятность получения ложноположительных результатов нагрузочной пробы.
4. Если нагрузочная проба у женщин не доведена до получения субмаксимальной ЧСС (85% от максимальной) или ЭКГ-критериев ишемии миокарда, то дифференцировать больных с неизмененными и стенозированными коронарными артериями практически невозможно.
5. Изменения ЭКГ при нагрузочной пробе у женщин, не имеющих стенокардии, не являются доказательством наличия у них безболевой ишемии миокарда.
6. У женщин с кардиалгией предсказательное значение снижения сегмента ST при нагрузочной пробе является одинаково низким как для обнаружения коронарного атеросклероза, так и для выявления вазоспастической стенокардии или синдрома X.
7. Наиболее важными диагностическими признаками наличия ИБС у женщин при нагрузочной пробе являются: ишемическое снижение сегмента ST на 1 мм и более с одновременным возникновением приступа стенокардии при небольших значениях ЧСС и ДП, а также при низкой толерантности к физической нагрузке.
8. Проба с физической нагрузкой у женщин может считаться положительной лишь при наличии объективных признаков ишемии миокарда (ЭКГ-критерии, нарушения локальной сократимости миокарда в двух сегментах и более, локальное снижение перфузии миокарда на 40% и более от исходных цифр), независимо от развития или отсутствия приступа стенокардии.
9. Применение при функциональной пробе, помимо регистрации ЭКГ, эхокардиографии, сцинтиграфии миокарда, радионуклидной вентрикулографии и других современных методов оценки сократимости и метаболизма миокарда, повышает ее диагностическую значимость при обследовании женщин с подозрением на ИБС.
10. Проба с физической нагрузкой является лишь дополнительным методом обследования женщин с подозрением на ИБС: проба имеет определенный диагностический предел и не во всех случаях позволяет определить наличие коронарной недостаточности.
|
