|
|
 |
Ведение
Cтандартизация проведения и регистрации результатов любого врачебного обследования - актуальная проблема медицины. Когда отсутствуют единые правила получения результатов и единое толкование терминов, невозможно оценивать и сопоставлять данные разных лечебных учреждений. Это всецело относится к нагрузочному тестированию (НТ). Хотя велоэргометрия (ВЭМ) активно используется со второй половины XX века, данные литературы по этой теме страдают и неполнотой, и противоречивостью. Авторы приводят результаты и дают рекомендации, не всегда исчерпывающие и не согласующиеся друг с другом. Выводы по одним и тем же вопросам делаются на основе серьёзно различающихся материалов. Это касается как видов и правил проведения проб, выбора протоколов и критериев прекращения нагрузки, так и способов расчета различных показателей и оценки полученных результатов. Врачу остаётся использовать такую информацию лишь в меру личного, произвольного её толкования.
Мы попытались решить эту проблему средствами автоматизации. На основе последних российских и зарубежных руководств по НТ разработано и внедрено в эксплуатацию автоматизированное рабочее место (АРМ) врача лаборатории НТ. Автоматизированы не только регистрация данных о пациенте и проведенной пробе, но и сама логика принятия врачебных решений, и выдача заключения. Ниже излагаются свойства этого АРМа и возможности решения с его помощью некоторых проблем НТ.
Особенности и возможности АРМа
Программа не требует подключения к стресс-системе, так как не является частью устройства, регистрирующего саму электрокардиограмму (ЭКГ). Она оценивает лишь ту информацию, которая занесена врачом с клавиатуры компьютера. Требования к компьютеру: процессор типа Pentium, операционная система Windows 98 и
выше, 32 мегабайта оперативной памяти и около 10 мегабайт дискового пространства. Для самой ВЭМ можно использовать любой велоэргометр.
АРМ рассчитан на ВЭМ по непрерывно-возрастающей методике с продолжительностью одной ступени в 3 минуты. Программа учитывает особенности обследования у детей и у взрослых, у здоровых и имеющих различные заболевания. Во встроенном руководстве изложены правила работы с АРМом, методика проведения различных проб и оценки их результатов, логика автоматических заключений; приведена обширная библиография, послужившая основой для создания АРМа.
Дружественный интерфейс программы рассчитан на неподготовленного пользователя. Подсказки на экране, автоматические поправки, автоматический переход с латиницы на кириллицу и наоборот, ввод основной информации с помощью встроенных справочников (адреса проживания пациентов, диагнозы, средства лечения, фамилии врачей, направляющие медицинские учреждения), автоматический опрос о клинических и ЭКГ-результатах, наконец, программный контроль за логичностью и совместимостью введенных данных, - всё это делает ввод информации простым, быстрым и надёжным. При этом врачу предоставлена возможность вносить в описания дополнения и комментарии. Все введенные данные, протокол исследования, оценка результатов и заключение вместе с комментариями врача выводятся на экран, на печать или в файл. К каждой пробе можно присоединять графические файлы (отсканированные или записанные в виде графических файлов ЭКГ, рентгенограммы, фотографии и пр.)
Средства обработки базы данных предусматривают быстрый просмотр проведенных ранее исследований, автоматическое ведение журнала, составление различных списков и таблиц за любые отрезки времени, многосторонний анализ по задаваемым параметрам: видам проб, возрасту и полу, критериям прекращения нагрузки и пр.
АРМ используется как автономно, так и в составе автоматизированной системы управления лечебно-диагностическим процессом [9,10], частью которой он является.
Используемая терминология и методы расчета и оценок
Если авторы книг, статей и методических рекомендаций могут себе позволить неопределённость суждений, то для автоматизированной работы это неприемлемо. В программе мы были вынуждены сами создавать необходимую определённость, каждый раз выбирать из нескольких предложенных приёмов один единственный. Мы не уверены, что сделанный нами выбор – наилучший. Но врач всё равно действует, и лучше пусть его действия всегда совершаются по одной и той же программе, нежели каждый раз произвольно. Это не отменяет необходимости научного решения спорных моментов. Программа будет меняться по мере появления новых исследований, само накопление и изучение данных с её помощью будет способствовать её развитию.
Сейчас в АРМе использованы следующие представления и вычисления.
Под диагностическими тестами понимаются тесты, проводимые у лиц без установленной ранее ишемической болезни сердца (ИБС). При этом пациенты могут иметь другие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), а пробы проводиться как на фоне приема кардиотропной терапии, так и на «чистом» фоне.
У пациентов с ИБС тесты подразделяются на
а)пробы для оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН) и
б)пробы при острых коронарных синдромах (ОКС) : ранние пробы при остром инфаркте миокарда (ОИМ) и при нестабильной стенокардии. Пробы при ОКС делятся на субмаксимальные и симптом-ограниченные; они
отличаются друг от друга сроками проведения, критериями прекращения, общей продолжительностью, предельной мощностью нагрузки и учётом утомляемости пациента.
Тесты для оценки реакции АД и ЧСС на нагрузку, для определения ТФН у лиц без установленной ранее ИБС, пробы с целью провокации нарушений ритма и проводимости проводятся аналогично диагностическим пробам.
Должная максимальная ЧСС находится по таблицам Шеффилда с учетом тренированности пациента [7]. Целевая ЧСС при субмаксимальных тестах у пациентов с ОКС составляет 70% от максимальной [12,13], а в остальных случаях зависит от тренированности: 85% от максимальной у нетренированных и 90% - у тренированных лиц. У детей субмаксимальной считается ЧСС, равная 170 или 150 (при ССЗ) в минуту, а максимальная высчитывается по формуле: 220 минус возраст в годах.
Должная максимальная мощность нагрузки в ваттах (Вт) соответствует предполагаемому максимальному потреблению кислорода (МПК) и рассчитывается в зависимости от пола, возраста, мышечной массы и исходных функциональных возможностей пациента с использованием специальных формул [4] и анкеты Дюка [16]. Субмаксимальной считается нагрузка, равная 75% от максимальной. Протокол пробы (исходная ступень нагрузки и шаг ее увеличения) рассчитывается делением должной максимальной мощности нагрузки на 4. У детей используются свои способы расчета [3,6,15].
Общая оценка теста зависит от исходного диагноза, вида проводимой пробы, критериев прекращения нагрузки, а при проведении диагностических тестов – еще и от посттестовой вероятности ИБС [13].
В основе оценки реакции АД и ЧСС на нагрузку лежат формулы Jones [3] и В.Л.Карпмана [6], соотносящие достигнутый уровень АД и ЧСС с выполненной нагрузкой в ваттах. Разработаны дополнительные алгоритмы оценки, учитывающие инотропный и хронотропный резервы, максимально достигнутый уровень систолического, диастолического и пульсового АД.
Из показателей высчитываются: пороговая мощность (ПМ) - мощность, при которой была прекращена нагрузка независимо от критерия прекращения; инотропный резерв, хронотропный резерв, двойное произведение - ДП (максимальное систолическое АД, умноженное на максимально достигнутую ЧСС и делённое на 100); объем выполненной работы-ОВР (сумма мощностей нагрузки на каждой ступени в кгм, умноженных на продолжительность каждой ступени в минутах), индекс экономичности (ДП, деленное на ПМ); темп тренирующей ходьбы у пациентов с ОИМ [7,8].
МПК определяется 3-мя способами: по номограмме Astrand, формуле Карпмана и по формуле перевода ватт в МЕТ [1,6,14]. Под симптомлимитированным МПК (SL-МПК) понимается потребление кислорода, соответствующее нагрузке, при которой появились признаки ее непереносимости (стенокардия, нарушения ритма и проводимости, динамика сегмента ST, критическое повышение АД, внекардиальные причины).
ТФН оценивается 2-мя способами: по таблицам В.Л.Карпмана и по отношению полученного на пробе МПК (SL-МПК) к должному для данного возраста и пола [6,12]. Учитывается максимальность или субмаксимальность выполненной нагрузки. Врачу предлагаются оба варианта оценки с правом выбора наиболее предпочтительного. Учитываются общая продолжительность теста, ПМ, ОВР, степень утомляемости пациента.
Функциональный класс (ФК) стенокардии и ФК по NYHA оцениваются по достигнутому МПК в МЕТ с учетом выполненной нагрузки в Вт. Результаты сравниваются с нормами для каждого ФК [2,12].
Риск повторных сердечных катастроф оценивается по тредмил-индексу Дюка [13], а у пациентов с ОИМ в анамнезе –по выполненной нагрузке в Вт и МПК [2,12,13].
Предварительные результаты
АРМ функционирует в городской больнице № 1 г.Барнаула в течение 8 месяцев. Выполнено 624 исследования у 546 лиц в возрасте от 13 до 82 лет, проанализированы реакции АД и ЧСС в разных возрастно-половых группах [5]; сопоставлены разные способы расчета МПК, изучена взаимосвязь между ПМ, ОВР, ДП и уровнем МПК [11].
АРМ побуждает врача внимательнее относиться к самой процедуре проведения тестов, не отнимая у него дополнительного времени. Что касается ведения документации и составления отчётов, то здесь затраты времени заметно сокращаются. Накапливаемая строго определенными методами база данных позволяет производить многосторонний анализ, сопоставляя данные разных авторов, проверяя действенность используемых методов расчета, выявляя новые закономерности.
Cкачать демо-версию программы "АРМ врача стационара" можно здесь
Литература
1.Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. - Киев: Здоровья,1989. –216 с.
2.Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - Москва: МЕДпресс-информ, 2002. - 296 с.
3.Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей: В 2-х томах, Т.1. - Москва: Медицина, 1987. – 488 с.
4.Власов В.В. Стандартизация оценки физической работоспособности при велоэргометрии. Кардиология, 1995, т.35, №11 - С.55.
5.Дическул М.Л., Тавровская Т.В Анализ гемодинамических изменений при велоэргометрии в зависимости от возраста и пола, проведенный в условиях автоматизации// Настоящее и будущее технологичной медицины: Мат. Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2002. - с.262-263.
6.Карпман В.Л., Белоцерковский З.Б., Гудков И.А. Тестирование в спортивной медицине. - Москва: Физкультура и спорт, 1988. - 208 с.
7.Липовецкий Б.М. Функциональная оценка коронарного кровотока у человека.-Ленинград: Наука, 1985. – 164 с.
8. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. - Москва: Медицина,1988. - 288 с.
9. Тавровский В.М. Лечебно-диагностический процесс. Теория. Алгоритмы. Автоматизация. - Тюмень: CофтДизайн, 1997. - 320 с.
10.Тавровский В.М. Врач и больница. Система управления лечебно-диагностическим процессом. www.kirov.ru/~vmtavr
11.Тавровская Т.В, Дическул М.Л. Сравнительная оценка показателей физической работоспособности при велоэргометрии у мужчин //Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики. Стандартизация исследований: Сб. материалов дорожной научно-практической конференции. - Барнаул: Азбука, 2002. – С.97-98.
12. Exercise Standards. Circulation. 1995; 91(2):580-615.
13. Guidelines For The Management of Patients With Chronic Stable Angina. JACC.1999;33(7):2092-197
14. Guidelines for clinical exercise testing laboratories. Circulation. 1995;91(3):912-921.
15. Guidelines for Exercise Testing in the Pediatric Age Group.Circulation.1994;90:2166-2179.
16. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbottham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, Cobb RF, Pryor DB. A brief selfadministered questionnaire to determine functional capacity (the Duke activity status index). Am. J. Cardiol. 1989;64:651-654.
По вопросам функционирования АРМ
обращайтесь: algoritm@ab.ru
|
|
© Copyright 2004 | All rights reserved. |
|
|
