Физиологические колебания АД при нормальной беременности
•систолическое АД практически всю беременность несколько ниже уровня, имевшегося до беременности.
•диастолическое АД до III триместра беременности ниже исходного (до беременности), а затем поднимается до исходного.
•почти у половины беременных АД во II триместре умеренно снижается.
Артериальная гипертензия во время беременности - основная причина материнской и перинатальной смертности.
Определения: АД, превышающее 140\90 мм рт. столба, или увеличение (во время беременности) систолического АД на 30 мм рт.ст., а диастолического АД на 15 мм рт.ст. от исходного (до беременности), зафиксированное дважды в течение недели, считается повышенным.
При диагностировании повышенного АД до беременности или в первые 20 недель беременности, артериальную гипертензию считают хронической.
Гестационная артериальная гипертензия
возникает после 20 недель беременности.
Преэклампсия: это осложнение беременности, обусловленное срывом процессов адаптации организма матери к развивающемуся плодному яйцу и характеризующаяся триадой - сочетание повышенного АД, протеинурии не менее 0,5 г\л в сутки (протеинурия до 0, 3 г\л в сутки может быть и при нормальной беременности) и отеки.
Сочетанная форма преэклампсии возникает при присоединении к хронической артериальной гипертензии или другой патологии протеинурии после 20-й недели беременности.
Нет полной корреляции между уровнем повышенного АД и возникновением эклампсии, т.к. последняя может развиться и при умеренно повышенном АД и при отсутствии отеков.
Некоторые источники при отсутствии протеинурии и других изменений в моче, отеков, выделяют такую форму гестоза, как артериальную гипертонию беременных.
Факторы риска развития преэклампсии
-первая беременность
-несколько беременностей
-возникновение преэклампсии (гестоза) при предыдущих беременностях
-наличие преэклампсии в семейном анамнезе
-возраст моложе 20 лет или старше 40 лет
-ожирение
-хроническая артериальная гипертензия (особенно симптоматическая)
-сахарный диабет
-хроническая патология почек
Контроль АД во время беременности
• Правила измерения соответствуют рекомендациям ВОЗ. В стационаре АД измеряется утром и вечером на обеих руках в одном и том же положении.
• Учитывая лабильность АД у беременных и нередкость синдрома «белого халата» в ряде случаев целесообразна мониторная регистрация АД. Повышение АД в ночное время (особенно с 2-х до 5-ти часов) увеличивает степень риска. Повышение во II триместре АД (диаст)
>85 мм является фактором риска.
• АД надо измерять при каждом посещении врача, а в группе повышенного риска после 20 недель беременности - не реже 1 раза в неделю.
Этиология артериальной гипертензии у беременных
• Гипертоническая болезнь
• Гестозы
• Симптоматические гипертензии (СГ)
Последняя группа очень большая и включает в себя почечные, эндокринные, нейрогенные, гемодинамические и другие формы гипертензии.
Во время беременности зачастую трудно диагностировать ту или иную форму СГ, т.к. ряд исследований провести невозможно (рентгенологические, радиоизотопные), если предполагается вынашивание беременности. В некоторых случаях все же допустимо рентгенологическое обследование (например, компьютерная томография при подозрении на феохромоцитому или с-м Конна), если риск ошибочной диагностики превышает возможный риск для плода.
При заведомо известной форме СГ к ведению беременной необходимо привлекать соответствующих специалистов. Однако не следует добиваться во всех случаях, во чтобы то ни стало, точной диагностики вида СГ, т.к. тактика ведения этих больных в принципе мало отличается от ведения женщин с гипертонической болезнью, хотя коррекции АД при СГ добиться, как правило, труднее.
Обследование беременных с АГ (необходимый минимум)
Лабораторное исследование:
• Развернутый анализ крови при первом же обращении, определение сахара крови.
• Анализ мочи общий – при первом обращении, а в дальнейшем (при каждом обращении к врачу) определяется содержанием белка в моче. В стационаре – проба Нечипоренко, определение клубочковой фильтрации.
В стационаре -
• определение уровня К+ и Na+, мочевины, креатинина, белка крови, суточное содержание белка в моче, уровень мочевой кислоты (обычно повышается при возникновении или при присоединении гестоза), холестерина, липидный профиль (при возможном метаболическом синдроме).
Функциональные исследования:
• ЭКГ (в динамике во время беременности).
• УЗИ почек и надпочечников (при необходимости дифференцировать ГБ с СГ).
• ЭхоКГ при возможной значительной гипертрофии миокарда.
Консультации специалистов:
• Глазное дно. При хронической АГ при постановке на учет и в дальнейшем, после 20 недель беременности не реже 1 раза в 2 недели. Появление признаков отека сетчатки и кровоизлияний на глазном дне – прогностически неблагоприятный синдром.
• Невропатолог – при признаках гипертонической энцефалопатии, отека мозга.
• Эндокринолог – при подозрении на эндокринную патологию.
• Уролог – при подозрении на пиелонефрит, МКБ, поликистоз почек.
Госпитализация
Практически во всех руководствах (О.М.Елисеев, М.М.Шехтман – 1997г.; М.М.Шехтман – 1999г.; «Клинические рекомендации для практикующих врачей» – группа авторов – председатель редакционного совета министр здравоохранения Ю.Л.Шевченко – 2002 г.) плановая госпитализация беременных с АГ рекомендуется в отделения патологии беременности. По сложившейся в Алтайском крае практике, большинство беременных с АГ госпитализируются в терапевтические стационары.
Плановая госпитализация беременных с АГ проводится
трижды в течение беременности:
1-я госпитализация в 8-11 недель для уточнения диагноза, степени АГ, возможности пролонгирования беременности и определения тактики ее дальнейшего ведения, необходимости медикаментозного лечения (терапевт стационара).
2-я госпитализация в срок 26-32 недели (при наибольшей гемодинамической нагрузке) для коррекции лечения и определения дальнейшей тактики (лучше всего в отд. патологии беременности с участием кардиолога).
3-я госпитализация в 36-37 недель для определения тактики родоразрешения и подготовки к родам (отд. патологии беременности).
Эти сроки являются весьма условными и при развитии преэклампсии женщины госпитализируются в любой срок и иногда им приходится находиться в стационаре всю вторую половину беременности.
Показания для экстренной госпитализации:
1. Отек легких
2. Признаки нарастающего отека мозга
3. Гипертонический криз
4. Преходящая ишемическая атака
5. Резкое ухудшение зрения
6. Акушерские осложнения
Вопрос о месте госпитализации в экстренных случаях решается индивидуально.
Лечение АГ у беременных
а) диета с ограничением поваренной соли (5 г и меньше в сутки);
б) режим труда и отдыха, устранение контакта с вредными факторами окружающей среды; отказ от вредных привычек. Полезны умеренные физические нагрузки;
в) растительные седативные средства (валериана, пустырник и т.д.) при незначительном и транзиторном повышении АД и выраженной психоэмоциональной неустойчивости;
г) медикаментозная терапия назначается при повышении диастолического АД до 100 мм рт cт и более, а систолического
>150 мм рт.ст. (при сахарном диабете и болезнях почек лекарственные препараты назначают уже при диастолическом АД 90 мм рт ст и выше).
Не следует добиваться и быстрого снижения АД, т.к. при этом нарушается кровообращение в матке, что вредит плоду.
Рекомендуемые препараты: допегит (до 2 г в сутки); бета-блокаторы (лучше с внутренней адреномиметической активностью, например, вискен, тразикор), альфа-бета-блокатор – лабетолол; верапамил; нифедипины (как короткого, так и длительного действия), клонидин (клофелин), альфа-блокаторы типа празозина. Дозировка всех препаратов индивидуальная.
Не рекомендуются: препараты раувольфии, в 3-м триместре - ингибиторы АПФ, диуретики.
Однако, в отношении последних имеются исключения: острые состояния, требующие немедленной дегидратации (отек легких, отек мозга), а также при явно выраженной гиперволемии.
Ингибиторы АПФ можно и нужно назначать сразу после родоразрешения, т.к. во многих случаях АГ сохраняется еще длительное время (если не предполагается грудное вскармливание).
При гипертонических кризах у беременных преимущество имеет сублингвальное применение 10-20 мг нифедипина; иногда приходится прибегать к парентеральному применению клонидина и даже пентамина.
Применение беременным из групп риска малых доз аспирина (50-75 мг в сутки), начиная с конца I триместра беременности, может улучшить прогноз для плода.
Противопоказания к зачатию и вынашиванию беременности
• Злокачественное течение АГ.
• При АГ II ст. очень высокого риска и при АГ III ст. , установленной или подтвержденной при первом обращении женщины или установленной в процессе наблюдения и лечения (до 20 недель).
• Присоединение к АГ II-III ст. преэклампсии (после 20 недель).
• Резистентная к лечению гипертензия (на 3-х препаратах).
• Реноваскулярная гипертензия с высоким уровнем АД.
• Диагносцированные феохромоцитома, синдром Конна (после оперативного лечения беременность возможна), почечная недостаточность выше I степени любой этиологии, болезнь Иценко-Кушинга. Прерывание беременности в выше перечисленных случаях в возможно более ранние сроки.
Родоразрешение
• Подавляющее большинство осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения – исключение 2-го периода родов.
• Показания к кесареву сечению: преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки.
• Вне зависимости от происхождения АГ при ее резистентности в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна; при развитии сердечной, коронарной, или почечной недостаточности; при возникновении нарушений мозгового кровообращения с угрозой кровоизлияния в мозг необходимо прерывание беременности по жизненным показаниям, в ранние сроки посредством операции искусственного аборта, позже – путем абдоминального кесарева сечения и лучше после снижения АД до уровня, близкого к нормальному (если это возможно).