a) миокардиты: острые, подострые, хронические
b) перикардиты: острые, хронические, рецидивирующие
c) кардиомиопатии (первичные): идиопатическая дилятационная (ДКМП), гипертрофические кардиомиопатии (ГКМП) с обструкцией и без обструкции; особая форма ГКМП – верхушечная КМП. Рестриктивная кардиомиопатия (РКМ) – редкая форма
d) вторичные ДКМП (исход миокардитов, алкогольная, эндокринные, медикаментозная, саркоидоз, амилоидоз, некоторые наследственные мышечные дистрофии, беременность – перипортальная КМП)
e) миокардиодистрофии
Миокардиты
Миокардиты – это воспалительно-дистрофические изменения миокарда. Среди них миокардиты, обусловленные системными заболеваниями соединительной ткани (ревматизм, СКВ, склеродермия и т.д.) и так называемые «неревматические» миокардиты. Среди последних выделяют:
• инфекционные (бактериальные, грибковые, паразитарные, вирусные – самая большая группа)
• миокардиты, обусловленные неблагоприятными факторами внешней среды, химическими, физическими воздействиями, аллергическими реакциями (например, на антибиотики или вакцинацию)
• неустановленной этиологии (идиопатические). Ранее к ним относили миокардиты Абрамова-Фидлера. В настоящее время этот диагноз почти не употребляется, т.к. к нему относят особо тяжелые формы миокардита любого происхождения. В ряде случаев такие миокардиты относят к ДКМП, т.к. дифференцировать их, тем более у беременных, не представляется возможным и в этом нет необходимости , т.к. ведение таких больных в принципе одинаково.
О миокардите можно думать при обострении хронических заболеваний соединительной ткани , во время и спустя 2-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания, непосредственно после воздействия неблагоприятных физических или химических факторов (например, воздействие ионизирующих излучений), вскоре после перенесенной аллергической реакции. У беременных более частой причиной миокардита являются вирусные инфекции –грипп и пневмонии.
По степени тяжести миокардиты делятся на легкие, средней тяжести и
тяжелые. По течению – на острые, подострые и хронические. Острые – до 4-6 недель, подострые - до 6 мес., хронические – свыше 6 мес.
Легкие формы протекают малосимптомно без признаков сердечной недостаточности, часто с незначительными изменениями ЭКГ в виде нарушения в фазе реполяризации, нетяжелых нарушений ритма и проводимости, которые быстро исчезают при динамической записи ЭКГ. По данным ЭХОКГ изменений, как правило, нет.
При средней степени тяжести имеются выраженные клинические изменения в виде появления признаков увеличения сердца, сердечной недостаточности, изменений ЭКГ и ЭХОКГ (см.описание клиники миокардитов в соответствующих руководствах).
Еще более выражены клинические проявления при тяжелых формах миокардитов. Осложнения: сердечная недостаточность, нарушения ритма, иногда фатальные, тромбоэмболический синдром. Признаки тяжелого миокардита – кардиомегалия по данным клиники, ЭХОКГ, сердечная недостаточность IIа и выше, ритм галопа, выслушиваемый на верхушке сердца, тяжелые нарушения ритма и проводимости.
Следует отметить, что жалобы, клинические и лабораторные изменения (слабость, одышка, субфебрилитет, утомляемость, неприятные ощущения в области сердца, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, сердцебиение и перебои в работе сердца у беременных не являются специфическими для миокардита и поэтому диагностика должна быть комплексной и базироваться на объективных признаках (кардиомегалия, застойные явления в легких, изменения ЭКГ и ЭХОКГ и т.д.).
При острых миокардитах в некоторых случаях помогает определение повышения уровня кардиоспецифических ферментов (миоглобин, МВ-фракции креатинфосфокиназы, тропонин-Т) При миокардитах на фоне хронических заболеваний соединительной ткани проводят исследования, рекомендуемые для диагностики этих заболеваний (титр АСЛО, АСК, клетки LE, определение волчаночного антикоагулянта и т.д.)
Лечение острого миокардита
1. При легких формах и отсутствии гемодинамически значимых нарушений лечение не требуется. Ограничивается физическая активность (постельный и полупостельный режим). Беременных надо госпитализировать на 3-4 недели с момента установления диагноза, т.к. в некоторых случаях течение как-будто легкого миокардита сменяется более тяжелым. Можно применять общеукрепляющую и метаболическую терапию. Постельный режим до 2-х недель.
2. При среднем, среднетяжелом и тяжелом течении – госпитализация в кардиологическое отделение, строгий постельный режим не менее 2-3 недель с последующим расширением в течение 4-х недель. Больные с тяжелым миокардитом в ряде случаев нуждаются в госпитализации в палату интенсивной терапии. Диета с ограничением поваренной соли до 5 г в сутки, ограничение приема жидкости до 1 л в сутки, контроль за весом и балансом жидкости в организме.
При явной бактериальной этиологии миокардита используются соответствующие антибиотики (например, бициллин при ревматизме, после перенесенной стрептококковой инфекции). При вирусных миокардитах нет убедительных данных за эффективность имеющихся в настоящее время противовирусных препаратов.
Также не доказана эффективность НПВС и стероидных гормонов при неревматических миокардитах. Последние могут быть использованы при сочетании миокардита с экссудативным перикардитом (миоперикардиты) и при кардиогенном шоке, который хотя и редко наблюдается при тяжелых миокардитах.
Итак, лечение миокардита – это постельный режим, диета, лечение сердечной недостаточности, борьба с нарушениями ритма и проводимости.
Ведение беременных с миокардитами
1. Легкий миокардит не является противопоказанием для вынашивания беременности и нормальных родов.
2. Острый и подострый миокардит любой этиологии с выраженными клиническими проявлениями является показанием для прерывания беременности в ранние сроки. В поздние сроки этот вопрос решается индивидуально.
3. Абдоминальное родоразрешение показано при сердечной недостаточности IIб- III (по Стражеско-Василенко) или при III-IV ф. классе (по NYHA) к моменту родов. В остальных случаях предпочтительнее родоразрешение через естественные родовые пути с исключение второго периода родов.
Перикардиты
Перикардиты часто сочетаются с миокардитами, поэтому в этих случаях говорят о миоперикардитах.
Перикардиты бывают острые, хронические и рецидивирующие. Также употребляются термины «сухой» (фибринозный) или экссудативный.
Однако, между ними нет четкой границы и «сухой» перикардит может стать экссудативным, а экссудативный – фибринозным. Существует понятие о констриктивном перикардите, который может быть обусловлен быстрым накоплением большого количества жидкости в полости перикарда, а также ее облитерацией, фиброзным перерождением перикарда с последующим кальцинозом. Кроме того, иногда клиника хронического перикардита связана со сдавлением устья полых вен нарастающей соединительной тканью после перенесенного перикардита.
Этиология перикардитов весьма разнообразна. Острые перикардиты чаще всего связаны с перенесенной инфекцией (нередко вирусной) при наличии системных заболеваний соединительной ткани, но наиболее часто бывает идиопатические с доброкачественным течением. Хронические перикардиты, как правило, вторичные, но у беременных установить их этиологию часто очень затруднительно. Среди причин наибольшее значение имеет туберкулез, опухоли, системные заболевания соединительной ткани, травмы грудной клетки.
Клиника острого перикардита подробно описана в соответствующих руководствах. Наиболее характерные симптомы: резкие длительные загрудинные боли, усиливающиеся при вдохе и уменьшающиеся в позе «молящегося магометанина» , появление в прекардиальной области систоло-диастолического шума трения перикарда, который обычно быстро исчезает (при накоплении жидкости), повышение температуры, изменения со стороны крови воспалительного характера, типичные изменения ЭКГ (подъем сегмента ST в большинстве отведений с относительно быстрым возвращением через несколько дней к изолинии и формированием отрицательного зубца Т в этих же отведениях).
При накоплении жидкости она легко выявляется на ЭХОКГ.
Дальнейшая динамика ЭХОКГ позволяет оценить обратное развитие процесса или его переход в хроническую форму.
При хроническом перикардите ведущим клиническим проявлением становится сердечная недостаточность (синдром малого выброса, одышка, увеличение печени и отеки). При экссудативном перикардите размеры сердца увеличены, тоны сердца приглушены. При констриктивном перикардите размеры сердца могут быть нормальными или незначительно увеличенными, тоны при аускультации могут быть сохранены.
Диагностика у беременных
• Лабораторные исследования (развернутый анализ крови, ан-з мочи, фибриноген, СРБ, белок и фракции), определение функции печени при выраженных застойных изменениях; пункция перикарда с подробным исследованием пунктата (общий ан-з, посев на флору, атипические клетки).
• Функциональные пробы: определение центрального венозного давления (значительно повышено), ЭКГ в динамике, ЭХОКГ в динамике.
• В отдельных случаях Р-графия грудной клетки; компьютерная томография грудной клетки.
• Диагностическая пункция перикарда
Лечение и ведение беременных
При остром перикардите с целью обезболивания и уменьшения экссудации назначают НПВС (но не индометацин) в обычных дозировках. Препараты отменяют при исчезновении болевого синдрома и прекращения накопления жидкости в перикарде. Лечебная пункция показана при признаках сдавления сердца.
В тяжелых случаях применяют дополнительно стероидные гормоны.
Следует помнить, что назначение этих препаратов в I триместре опасно для плода, поэтому беременность лучше прервать, особенно если продолжается накопление жидкости в полости перикарда.
При констриктивном перикардите с выраженными гемодинамическими нарушениями беременность противопоказана. Беременность может быть разрешена спустя год после перикардэктомии (при ее хорошем эфффекте).
Если же она диагносцирована во время беременности, то вопрос решается индивидуально с учетом сроков беременности, решения женщины, этиологии, наличия сердечной недостаточности и ее степени, аритмии (чаще всего фибрилляции предсердий).
Иногда из-за прогрессирования сердечной недостаточности приходится производить перикардэктомию в период беременности. При хорошем эффекте возможно пролонгирование беременности и роды через естественные родовые пути
с исключением второго периода.
Медикаментозное лечение хронического перикардита малоэффективно, т.к. у больных сначала развивается диастолическая сердечная недостаточность, а затем и систолическая (обусловленная малым выбросом из левого желудочка). Чаще всего используют диуретики типа гипотиазида в обычных дозировках, но при этом существует опасность гипотонии, которая и так характерна для перикардитов. Применение сердечных гликозидов неоправдано, т.к. они, в основном, влияют на систолическую сердечную недостаточность, но они могут назначаться при тахисистолической форме мерцательной аритмии.
Ингибиторы АПФ показаны только при предстоящем прерывании беременности и уровне АДс не ниже 95 мм рт.ст.
Далее : кардиомиопатии
(первичные): идиопатическая
дилятационная (ДКМП),
гипертрофические кардиомиопатии (ГКМП)
с обструкцией и без обструкции;
особая форма ГКМП – верхушечная КМП.
Рестриктивная кардиомиопатия (РКМ) –
редкая форма, диагностика, тактика
ведения, лечение...
