Инфекционный эндокардит - тяжелое заболевание, без лечения приводящее к смерти. Различают острый (4-6 недель), подострый (до 6 мес.). Некоторые авторы выделяют хронический септический эндокардит. Первичный инфекционный эндокардит (ПИЭ) чаще всего вызывается стафилококками (80%) и поражает неизмененный эндокард. Вторичный ИЭ поражает измененные клапаны и чаще всего вызывается стафилококками. Хронический ИЭ, как правило, вторичный, может вызываться разнообразной флорой (грамположительной и грамотрицательной), а также грибами. Основные осложнения: полиорганная недостаточность, сердечная недостаточность (пороки, миокардит), тромбоэмболический синдром, васкулиты. Основные методы диагностики ИЭ (независимо от вида и типа течения) при первой госпитализации (госпитализация проводится в терапевтическое отделение с последующим переводом в кардиологическое отделение в любом сроке при подозрении на ИЭ): Обязательные :
1. Забор крови на гемокультуру не менее 3-х раз с интервалом в 1 час, а также на фоне лихорадки или озноба.
2. Развернутый анализ крови (с подсчетом эритроцитов, тромбоцитов, формулы) не реже 1 раза в неделю.
3. Биохимические исследования (белок и фракции, СРБ, формоловая проба, фибриноген, иммунограмма, развернутая коагулограмма, электролиты). Исследование крови на грибки.
4. Серийные анализы мочи - 3-4 подряд и затем 1 раз в неделю. Ан-з кала на дисбактериоз.
5. ЭКГ, ЭХОКГ, при необходимости - чреспищеводная.
6. Ф-графия грудной клетки (или иное рентгенологическое исследование грудной клетки).
7. УЗИ печени и почек.
8. Биохимические исследования функции печени и почек (печеночные пробы, клиренс креатинина и т.д.) Дополнительные (желательные) методы обследования.
1. Серологические исследования (титр антител к микроорганизмам) (при отрицательных результатах посевов крови на гемокультуру).
2. Допплерография крупных сосудов (по показаниям) (подозрение на наличие микотических аневризм).
3. Консультация специалистов при соответствующих показаниях (гепатолог, гематолог, невропатолог, нефролог).
ПРИМЕЧАНИЕ: При точно установленном ранее диагнозе объем исследований может быть сокращен в зависимости от клинической ситуации. При проведении исследований необходимо учитывать возможности ЛПУ. Диагностические критерии ИЭ (по Т.А.Виноградовой и соавт.)
Клиника ИЭ подробно изложена в соответствующих руководствах. Классическая картина в настоящее время наблюдается редко. При ВХИЭ преобладают стертые формы.
Основные принципы лечения ИЭ
1. Легкие и средней тяжести формы ИЭ.
- антибактериальная терапия не менее 4 недель, отмена антибиотиков не ранее 10 дня после нормализации температуры + 1 неделя наблюдения в условиях стационара. Итого: 35 дней и более.
2. Тяжелые формы ИЭ.
- осложненные сердечной недостаточностью, поражением органов, тромбоэмболиями - длительность лечения увеличивается до 6-8 недель.
- резистентные к антибактериальной терапии в течение 4 недель, при прогрессировании сердечной недостаточности в связи с поражением клапанов, подозрением на абсцесс миокарда и клапанов, протезном эндокардите - решение вопроса о хирургическом вмешательстве.
Лечение инфекционных эндокардитов
1. Антибактериальная терапия:
а) антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры), обладающие бактерицидным действием. Сочетание их с бактериостатическими препаратами нецелесообразно. Могут применяться один, два или даже три антибиотика в достаточных дозах. При отрицательном результате посевов крови назначаются антибиотики широкого спектра действия и способные подавлять активность -лактамаз. При отсутствии заметного клинического эффекта в течение 3-х суток антибиотик (и) необходимо заменить. Лечение антибиотиками необходимо проводить не менее 4-х недель после получения первоначального эффекта (снижение температуры, уменьшение интоксикации), а в случае сохранения синдрома системной воспалительной реакции - до 6-8 недель. Согласно В.Г.Бочоришвили, наблюдение за больным после отмены антибиотиков должно проводиться в течение 7-10 дней и только после этого при отсутствии признаков раннего рецидива они могут быть выписаны из стационара. Если антибиотики эффективны, менять их в ходе лечения не надо! (за исключением особо токсичных, например, аминогликозиды). При дозировании необходимо учитывать возраст больных, состояние печени и почек, но дозы должны быть достаточно высокими.
2. Кроме антибиотиков, при необходимости применяются нитрофураны, метронидазол (при грамотрицательной флоре), антигрибковые препараты.
3. Серотерапия: антистафиллококковая плазма 200,0 № 3-4, иммуноглобулины, гамма-глобулин (антистафилококковый, противокоревой).
4. При явных признаках ДВС-синдрома - гепарин подкожно (не более 15-20 тыс.ед. в сутки) в течение 2-х недель. Предпочтительнее применение низкомолекулярных гепаринов. Свежезамороженная плазма 400,0-600,0 два введения. Ингибиторы протеаз - гордокс, трасилол и т.д. в сочетании со свежезамороженной плазмой.
5. Хирургическое лечение (в интересах матери).
Показания к срочному хирургическому лечению
1. При неэффективности комплексной терапии в течение 3 недель.
2. Прогрессирующая сердечная недостаточность.
3. Острое разрушение клапанов.
4. Абсцессы миокарда, клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистулы (данные чреспищеводной ЭХОКГ).
5. Крупные, рыхлые, подвижные вегетации на клапанах, иногда на хордах - угроза тромбоэмболии в жизненно важные органы.
6. Грибковый и вызванный синегнойной палочкой эндокардит.
7. Некоторые случаи протезного эндокардита.
В этих случаях операции проводятся независимо от степени активного процесса, хотя для прогноза чем активность меньше, тем лучше. Однако, задержка с операцией в вышеперечисленных случаях резко ухудшает ближайший и отдаленный прогноз.
Дополнительные методы лечения ИЭ
(проводятся при соответствующих показаниях).
1. Плазмоферез (4-5 сеансов), иммуносорбция (при выраженных иммунных нарушениях, выраженной интоксикации)
2. УФО крови.
3. Терапия стероидными гормонами в принципе не показана. Исключения: септический шок (большие дозы кратковременно), прогрессирующий экссудативный перикардит. По некоторым рекомендациям применение кортикостероидов возможно при выраженных иммунологических нарушениях (васкулиты, иммунокомплексный гломерулонефрит). Назначаются после первоначального положительного эффекта в дозах не более 30 мг).
4. Борьба с дисбактериозом кишечника (при длительной антибиотикотерапии).
5. Противогрибковая терапия (при появлении признаков кандидоза).
6. Симптоматическая терапия ( кардиотоническая, противоанемическая , применение гепатопротекторов, витаминов и т.д.).
7. Дезагреганты, НПВС - по показаниям.
8. Иммуномодуляторы (тималин, Т-активин, интерлейкин).
Диспансеризация и профилактика
1. Наблюдение в течение первого года: через 1 мес., 3 мес., 6 мес., 12 мес., затем 2 раза в год (при отсутствии признаков активации процесса).
2. При инфекционном эндокардите на фоне ревматического процесса - сезонная профилактика ревматизма.
3. Профилактика обострений ИЭ.
a) При стоматологических вмешательствах: амоксициллин 3 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь ч\з 6 часов после него. При аллергии к пенициллинам - эритромицин 1 г внутрь за 2 часа до вмешательства и 500 мг ч\з 6 часов после него. При высоком риске обострения ИЭ - ампициллин 2 г в\в + гентамицин 1,5 мг\кг в\в за 30 мин. до вмешательства и те же дозы ч\з 8 часов после него.
b) Тонзилэктомия, аденоидэктомия, операции на инфицированных тканях верхних дыхательных путей - препараты и дозы те же.
c) Вмешательства на органах ЖКТ (эндоскопия с биопсией, операции на инфицированных тканях или дренирование абсцесса; операции на желчном пузыре и т.д.) - ампициллин 2 г в\в + гентамицин 1,5 мг\кг в\в за 30 мин. до вмешательства, амоксициллин 1,5 внутрь ч\з 6 час. после вмешательства.
d) Мочеполовая система (не самопроизвольные роды, искусственный аборт, выскабливание матки, дилатация уретры, цистоскопия, установка катетера или операции на мочевых путях, простатэктомия). Препараты: ампицилли 2 г в\в + гентамицин 1,5 мг\кг в\в за 1 час до вмешательства, те же дозы - через 8 час. после него.
ПРИМЕЧАНИЕ: инфицированные ткани и абсцессы требуют более длительной антимикробной терапии (7-10 дней после вмешательства). Это же относится к тем случаям, когда манипуляция или операция осложнилась воспалительным процессом.
Беременность и инфекционный эндокардит
1. Острый ИЭ является противопоказанием к беременности. Прерывание беременности проводится в любом сроке по жизненным показаниям под защитой массивной антибиотикотерапии. Однако, и при этом летальность крайне высока.
2. Подострый ИЭ со средней и высокой степенью активности также является показанием к прерыванию беременности в ранние сроки. Вид родоразрешения определяется наличием осложнений, течением ИЭ, сроками беременности.
3. Подострый и хронический ИЭ с невысокой степенью активности и хорошо поддающийся лечению, при отсутствии тяжелого поражения сердца позволяет разрешить вынашивание беременности и роды.
