Стенокардия и инфаркт миокарда. Внезапная смерть у беременных
ИБС и ее проявления у женщин детородного возраста возникают относительно редко, однако, в последнее время наблюдаются чаще, чем раньше. Синдром стенокардии (приступы типичных загрудинных болей, возникающих при физических и психоэмоциональных нагрузках, проходящих в покое или после приема нитратов) может наблюдаться при различных состояниях (выраженная легочная гипертензия, аортальные пороки, ГКМП, коронарииты, врожденные аномалии коронарных сосудов, "гипертоническом" сердце и др.). Истинная стенокардия (обусловленная коронарным атеросклерозом) и инфаркт миокарда также могут наблюдаться в любом сроке беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде.
Среди факторов риска: ранний атеросклероз (случаи семейной гиперхолестеринемии), артериальные гипертензии, эклампсия, сахарный диабет, метаболический синдром, курение и длительный прием гормональных контрацептивов. Двум последним факторам в настоящее время уделяется особое внимание. Применение контрацептивов увеличивает риск тромбозов и тромбоэмболий (в т.ч. и в коронарные сосуды). Особенно неблагоприятно сочетание двух последних факторов риска. Летальность при инфаркте миокарда у беременных доходит до 37%, наименьшая в 1 триместре, наибольшая в конце беременности, в родах ранее 2-х недель после возникновения инфаркта миокарда и при повторных инфарктах.
Отмечается более высокая летальность у женщин моложе 35 лет.
Некоторые особенности имеет инфаркт миокарда, развившийся в раннем послеродовом периоде. Он чаще всего возникает у молодых первородящих женщин, у большинства из которых во время беременности была преэклампсия или эклампсия. В некоторых случаях причиной инфаркта миокарда является расслоение коронарной артерии, возможно, связанной с надрывом ее интимы и кровоизлиянием в медию ( либо с разрывами vasa vasorum в медии), возникающими вследствие большого напряжения в родах. Некоторые авторы полагают, что это может быть изолированный периартериит. Внезапная смерть у беременных и в послеродовом периоде наступает редко. Среди причин уже упомянутое расслоение коронарных сосудов, инфаркт миокарда, аортальный стеноз, кардиомиопатии, легочная гипертензия, ТЭЛА, полная а-v блокада, фибрилляция желудочков, миксома предсердий. Диагностика ОИМ у беременных основывается на клинической картине (хотя локализация и характер болей нередко атипичны), изменениях ЭКГ, ЭХОКГ, определении ферментов (миоглобин, МБ-фракция креатинфосфокиназа, тропонин). Лейкоцитоз, увеличение СОЭ для беременных не актуально.
Осложнения ОИМ те же, что и обычно, но у беременных относительно чаще наблюдается отек легких.
Тактика ведения больных
У женщины, страдающей стенокардией еще до беременности нужно определить ее характер, этиологию, функциональный класс. Для этого она должна быть госпитализирована в кардиологическое отделение, где и даются рекомендации о возможности беременности и родов, по лечению, режиму и т.д. Если у женщины был ранее ИМ, беременности лучше избегать.
Уже при имеющейся беременности точная диагностика затруднена, поэтому прогноз сомнительный и беременность лучше прервать с последующим обследованием (включая коронарографию). После этого может быть принято решение о возможности беременности.
Если ОИМ произошел в 1 триместре и протекал без осложнений, то возможно вынашивание беременности и роды (с исключением второго периода). При возникновении ОИМ в поздние сроки, особенно в 3 триместре и в родах имеется серьезная угроза для жизни матери.
О ведении женщин при этом существуют различные мнения. По мнению О.М.Елисеева и М.М. Шехтмана прерывать беременность при ОИМ и в ближайшие месяцы после него не рекомендуется. Они предлагают вести женщин консервативно, родоразрешение - с исключением второго периода под защитой соответствующей терапии.
Лечение женщин со стенокардией и ОИМ и их осложнений в принципе соответствует общепринятым стандартам.
