Общие принципы ведения беременных с заболеваниями сердца
Вопрос о возможности (и безопасности для матери и будущего ребенка) иметь беременность женщине, страдающей сердечно-сосудистым заболеванием, должен в идеале обсуждаться кардиологом (терапевтом) не только до наступления беременности, но и до замужества. Однако в реальной жизни так бывает редко и очень часто женщины сознательно становятся на учет поздно, так как опасаются, что беременность им будет запрещена. Существуют многие заболевания и состояния при которых беременность противопоказана, а если она уже имеется, то должна быть прервана как можно в более ранние сроки. Среди них:
Легочная гипертензия любого происхождения (давление в правом желудочке > 40 мм рт.ст)
ДКМП даже с минимальными признаками сердечной недостаточности
Врожденные пороки "синего" типа
Синдром Марфана с расширением корня аорты (40 мм и больше)
ГКМП с гемодинамически значимой обструкцией (градиент давления 35 мм рт.ст. и более)
Некоррегированные клапанные пороки сердца при сердечной недостаточности IIа и выше (III ст. по NYHA) или рецидивирующей сердечной астме (в анамнезе), при аортальных пороках при НI и выше, при признаках коронарной недостаточности.
Острый и подострый септический эндокардит, острый и подострый миокардит с тяжелым течением (в т.ч. ревмокардит)
Вторичные кардиомиопатии с сердечной недостаточностью IIа и выше при декомпенсации основного заболевания (диабет, тиреотоксикоз и т.д.)
Артериальные гипертензии на уровне III степени при отсутствии эффекта от терапии тремя группами гипотензивных препаратов.
Коарктация аорты с высоким уровнем АД, не поддающемся коррекции.
При сифилисе сердечно-сосудистой системы.
Вопрос о прерывании или сохранении беременности должен быть решен, как правило, в первые 12 недель беременности. Поэтому первая госпитализация должна быть проведена в I триместр беременности. Госпитализация проводится в терапевтическое или кардиологическое отделение, где по возможности устанавливается точный диагноз, определяется дальнейшая тактика ведения беременной. Если беременность решено пролонгировать, то намечается и рекомендуется режим, диета, периодичность наблюдения, даются трудовые рекомендации. Даже при благополучном течении беременности, женщины с сердечно-сосудистой патологией должны наблюдаться у терапевта (кардиолога) не реже 1 раза в две недели, а в поздние сроки - еженедельно. При этом повторная госпитализация в плановом порядке должна проводиться еще 2 раза: вторая госпитализация в срок 28-30 недель (это период, когда возникает наибольшая нагрузка на сердечно-сосудистую систему) и третья госпитализация за 3 недели до родов - для подготовки к ним.
Естественно, что при ухудшении состояния женщины, госпитализация проводится в любые сроки.
Вопрос о месте 2-ой госпитализации должен решаться индивидуально. Если есть необходимость вмешательства терапевта (кардиолога), то целесообразна госпитализация в соответствующие отделения. При наличии отделений патологии беременности госпитализация может быть осуществлена туда, но с обязательным привлечением к ведению кардиолога.
3-я госпитализация, как правило, должна осуществляться в отделения патологии беременности, а ведение женщины должно быть совместным, хотя в отдельных случаях тяжелой патологии сердца, родоразрешение возможно и в условиях кардиологического центра.
При 2-ой госпитализации проводится необходимая коррекция лечения, намечается тактика дальнейшего ведения беременности и предположительно намечается способ родоразрешения. Окончательно метод родоразрешения выбирается при 3-й госпитализации.
Следует отметить, что наиболее часто применяемым методом является родоразрешение через естественные родовые пути с исключение второго периода родов. Кесарево сечение имеет достаточно ограниченные показания: при недостаточности кровообращения II б, III, независимо от заболевания, вызвавшего декомпенсацию, при септическом эндокардите, при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся в течение беременности, или развившейся в родах, а также у ряда больных, перенесших митральную комиссуротомию при коарктации аорты, при многоклапанных протезах (см. выше). Хотя при легочной гипертензии кесарево сечение противопоказано, но при ее сочетании с сердечной недостаточностью IIб-III ст. приходится родоразрешение проводить абдоминальным путем.
Ведение беременных на этапах оказания медицинской помощи. Фельдшер ФАПа, врач сельской амбулатории:
Направить беременную женщину на консультацию в ЦРБ к терапевту (кардиологу), акушеру-гинекологу при выявлении факта беременности.
-Контроль за выполнением рекомендаций специалистов вышестоящих этапов
-Контроль за АД 1 раз в 2 недели, после 20 недель - 1 раз в неделю
Врач-терапевт ЦРБ; городская поликлиника:
Госпитализировать в т\о при первом обращении, провести возможное в условиях ЦРБ обследование (анализы, ЭКГ, глазное дно, ЭХОКГ, УЗИ, при необходимости консультация узких специалистов).
-Определить показания и противопоказания к пролонгированию беременности.
-Дать необходимые рекомендации по режиму, диете, лечению, трудовые рекомендации.
-При затруднении в решении вышеуказанных вопросов, направить женщину в межрайонное кардиологическое отделение или в кардиоцентр (до 10-11 недель!!! При позднем обращении женщины - в любой срок).
-Контроль за выполнением беременной рекомендаций вышестоящего этапа. Диспансерное наблюдение за беременными женщинами.
-Госпитализация в плановые сроки или при ухудшении состояния в любые сроки.
-Экстренная транспортировка (по показаниям) в кардиоцентр или отделение патологии беременных.
Межрайонное кардиологическое отделение
Решение всех задач, указанных для предыдущего этапа, а также подбор терапии
-Транспортировка беременных в кардиоцентр или отделение патологии беременности, если необходимые мероприятия не могут быть решены на месте (диагностика, родоразрешение и т.д.)
Кардиологический диспансер
Консультация беременных, направленных из городов и районов края, краевых и городских ЛПУ.
-Госпитализация беременных женщин для уточнения диагноза, определения показаний и противопоказаний для вынашивания беременности и родов.
-Подбор необходимой терапии, выработка рекомендаций по режиму, диете, медикаментозному лечению.
-Повторная плановая госпитализация и госпитализация при ухудшении состояния.
-Определение тактики и места родоразрешения.
-Оперативное лечение в период беременности (по показаниям)
Беременность и лекарственные препараты,
применяемые при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Ряд медикаментов обладают тератогенным действием и поэтому их применение при беременности не рекомендуется из-за возможного отрицательного влияния на плод. Тератогенное воздействие обычно проявляется в первые 8-10 недель беременности. Позже этого срока может проявляться эмбриотоксическое действие препаратов, т.е. отрицательное воздействие на организм матери сочетается с таким же действием на организм плода, при этом влияние на закладку органов плода и их развитие отсутствует. Например, если какой-то препарат обладает токсическим действием на печень матери и проникает через плаценту, то он окажет такое же действие на печень плода. Это особенно выражено после 8-10 недель и до 14-16 недель беременности. Пока не существует полного представления о возможном отрицательном действии многих лекарств и особенно их сочетаний. Поэтому без крайней необходимости применять лекарства в I триместре нежелательно.
Ряд препаратов, применение которых во время беременности нежелательно:
-Антибиотики (стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины)
-Сульфаниламиды, особенно пролонгированного действия
-Нитрофураны (в III триместре)
-Индометацин
-Антикоагулянты кумаринового ряда (в I триместре).
-Атропин и атропиносодержащие препараты, кроме случаев оказания экстренной помощи.
-Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов в течение всей беременности.
-Кордарон (амиодорон), хотя есть работы, показывающие его безопасность для плода.
-Хинидин (особенно в I триместре)
-Препараты раувольфии (особенно в III триместре).
Главный принцип - назначение препаратов по строгим показаниям с учетом срока беременности, умеренная дозировка и контроль за эффективностью и побочными эффектами назначенных препаратов.
