Чаще всего—это женщина, начинающая болеть обычно в юности, но в полной мере понявшая неудобства болезни в зрелом (30—40 лет) и среднем (46—59 лет) возрасте. Страдающие НЦД—это чаще всего не уверенные в себе люди, тревожные, беспокойные, слабохарактерные и непоследовательные в своих действиях. Как правило, они недовольны собой, особенно своим здоровьем, а также окружающим и склонны обвинять в ухудшении своего здоровья не столько себя, сколько других (особенно врачей). В большей части это не очень хорошие работники, так как из-за плохого самочувствия не в состоянии уделять ей достаточно внимания. Многие из них, особенно женщины, осознав свою неспособность к профессиональному росту, оставляют работу или переходят на более легкую. Эти люди унылы и тяжелы для окружающих, однако могут быть очень назойливыми, вовлекать в сферу своих притязаний массу людей (окружающих, родственников). Они посещают различных врачей, охотно проводят время в различных лечебных учреждениях, требуя сложных обследований и модных методов лечения. Другие остаются наедине со своей болезнью и смиряются с ней. Чем же и отчего они страдают?
Большей частью они не умеют рассказать о своих ощущениях. У многих лиц на первом плане стоят «труднопередаваемые» страдания, им «плохо», «дурно», они чувствуют «слабость», «теряют сознание» временами или постоянно в связи с эмоциями, переутомлением, «погодой» или беспричинно. Иногда присоединяются ощущение «дурной», «тяжелой, не своей» головы, онемение, похолодание, покалывание в конечностях. Многообразие жалоб, их различная выраженность и стойкость в разные периоды болезни нередко создают впечатление разных болезней, так как на первом плане то субфебрилитет и слабость, то боль, то дыхательные расстройства, то вегетососудистые кризы. Больные жалуются на субфебрилитет с ощущением слабости и жара, как правило, очень непостоянный и неправильного типа, холодные, влажные и зябкие конечности, внезапно возникающий румянец. Это сопровождается чувством жара или «горения» лица, туловища. Как правило, больные плохо переносят жару. Повышенная потливость, чаще местная, сопровождается сухостью рта и губ и жаждой. Часто можно видеть красные пятна на шее и груди, напоминающие крапивницу. У многих лиц возникает легкий тремор верхних конечностей при волнении, а иногда и чувство «внутренней дрожи». Достаточно постоянны жалобы на боли или ломоту в суставах, мышцах, костях, большей частью неопределенные и возникающие скорее в покое, нежели при движениях. Довольно часто у женщин отмечается преходящая отечность век с утра или пастозность ног к вечеру, нередко усиливающаяся в предменструальном периоде.
Нередки разнообразные жалобы диспепсического характера—боли в животе, периодическое его вздутие, чувство распирания и урчания, расстройство стула, плохая переносимость острой пищи, нередко кофе или крепкого чая и почти всегда алкоголя, вплоть до того, что у значительной категории больных развиваются идиосинкразия и страх даже перед его небольшими количествами.
Нередки расстройства сна, который становится поверхностным, тревожным с кошмарными сновидениями, с чувством разбитости и слабости по утрам. Тошнота и рвота натощак больше свойственны женщинам.
У небольшого числа больных наблюдается снижение аппетита, вплоть до анорексии и похудания, преимущественно у истероидных личностей. Многим больным свойственны тревожность, мнительность, пониженное настроение, неуверенность в своих поступках, мрачная оценка служебных и бытовых перспектив. Нередко это контрастирует с повышенным мнением о своей личности, эгоистичностью и эгоцентризмом. Этот конфликт побуждает к истероидным реакциям в виде наклонности к обморокам, чувства нехватки воздуха, а также к спастическим сокращениям конечностей, дрожи и т. д. Нередки сексуальные расстройства, развитие фригидности у женщин и импотенции у мужчин (30%).
С большой частотой у женщин наблюдаются предменструальный синдром и различные дизовариальные нарушения. Описанная симптоматика, как правило, не является главенствующей в картине болезни, оставаясь лишь фоном для основных симптомов — боли в области сердца, аритмии или сердцебиения, тахипноэ или диспноэ, сосудистой дистонии и вегетативных дисфункций.
Эти симптомы определяют тяжесть и составляют основное ядро болезни, наблюдаясь практически у всех больных, обусловливая снижение или временную утрату трудоспособности. Безусловно, перечислены далеко не все симптомы болезни, а лишь наиболее часто встречающиеся, однако и этого вполне достаточно для того, чтобы у больного и врача появились основания подозревать какое-либо другое опасное для жизни, заболевание.
Существует около 40 часто встречающихся симптомов при НЦД; среднее их число у одного больного колеблется от 9 до 26. У наблюдавшихся нами больных (по данным историй болезни) чаще всего отмечались: боль в области сердца (98%); слабость и быстрая утомляемость (97%); невротические расстройства (раздражительность, тревога, беспокойство, снижение настроения) (95%); головная боль (88%); дыхательные расстройства (неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха, потребность делать глубокие вдохи) (85%); сердцебиение (83%); похолодание рук, ног, парестезии конечностей (75%); нарушения сна (73%); вегетососудистые пароксизмы (64%); головокружение, потемнение в глазах (62%); предменструальный синдром (59%); дрожание рук, чувство внутренней дрожи (54%); кардиофобия (54%); чувство познабливания (53%); боль в животе (50%); боль в суставах, миалгия, невралгия (50%); одышка при быстрой ходьбе (44%); отечность лица, век по утрам (44%); перебои и замирание сердца (42%); тошнота (35%); ощущение пульсации сосудов шеи, головы (33%); ощущение жара в лице, шее (31%); импотенция (30%); субфебрилитет (26%); обмороки (18%); дисменорея. Несмотря на полиморфизм и многообразие проявлений болезни, роль и значение каждого симптома различны. Преобладают и в наибольшей степени оказываются тягостными для больного 5 или 6 симптомокомплексов.
Кардиалгический синдром (боли в прекордиальной области)
Частота болевых ощущений в прекордиальной области при НЦД колеблется от 80 до 100% Выраженность болевых ощущений разнообразна—от просто «неприятных» до «мучительных», «невыносимых» страданий, лишающих человека сна и отдыха. Часто эти боли сопровождаются страхом смерти. Весьма разнообразны оттенки болевых ощущений—это ноющая, колющая, режущая, ломящая, щемящая, грызущая, сжимающая, давящая, жгучая, саднящая боль и чувство жжения, горения, стеснения, присутствия инородного тела в груди. Иногда больные заявляют, что «сердце, как в тисках», его «когтями раздирают» и т. д. Ниже представлены оттенки болевых ощущений при НЦД: ноющие боли—61%, колющие и режущие боли—88%, щемящие, сжимающие боли—23%, жгучие боли, чувство жжения, горения—25%, прочие ощущения—20%. Одновременные болевые ощущения различных типов наблюдались в 86% случаев. Не менее разнообразна локализация болей. Обычно преобладает прекордиальная или верхушечная локализация, однако часто боли локализуются чуть ниже левой подключичной области или парастернально, или даже за грудиной. Многие больные ощущают боли преимущественно в задней проекции сердца—под левой лопаткой или в межлопаточной области. НЦД часто сопровождается «мигрирующей» болью в прекордиальной области. Мигрирующая боль отмечена в 86%, боль в предсердечной области—83,8%, в области верхушки сердца—54,6%, за грудиной—20%, в левой лопатке—18,4%. Продолжительность боли составляла от секунд («покалывания» или «проколы») до многих часов «ноющей», «тянущей» или «давящей» боли. Одинаково часто боль начинается исподволь, постепенно и незаметно или бывает пароксизмальной, приступообразной. У 60% больных боль иррадиирует в левую руку или лопатку, у 5% больных—в шею; иррадиация в зубы и челюсть не отмечается.
Условия возникновения боли многообразны.
Наиболее часто их связывают с переутомлением, физическим перенапряжением, волнением, изменениями погоды; боль часто возникает в предменструальном периоде, после приема горячих напитков и алкоголя, при форсированном дыхании. Иногда боль провоцируется переноской тяжести в левой руке, иногда появляется ночью во время кошмарных сновидений и, как правило, возникает после или во время вегетативных пароксизмов с тахикардией и повышением артериального давления. Особого внимания требует связь болевых ощущений с физической нагрузкой. Эта связь прослеживается у многих лиц, однако она другая, нежели при стенокардии. В частности, боль возникает обычно не во время, а после физического напряжения или длительной ходьбы. Когда пациенты заявляют, что боль возникает при ходьбе, обычно оказывается, что болевые ощущения не возникают, а усиливаются; как правило, боль не требует остановки и не прекращается сразу после нее.
Боли в области сердца при НЦД обычно сопутствуют тревога, беспокойство, снижение настроения, вялость, слабость. Приступообразная и сильная боль нередко сопровождается страхом и вегетативными нарушениями в виде чувства нехватки воздуха или одышки, сердцебиения, головокружения, потливости, внутренней дрожи, повышения артериального давления.
Слабая и умеренная боль обычно не требует приема лекарств и проходит самостоятельно, этому иногда способствует отвлечение внимания больного. Умеренная и сильная боль вынуждает больных принимать различные «сердечные» лекарства, которые, как правило, приносят лишь временное облегчение. Большинство больных предпочитают валокордин или корвалол, ими пользуются около 98% больных. Некоторые больные принимают валидол, но очень редко систематически. Значительное число больных имеют представление о действии нитроглицерина, однако у большинства из них он вызывает неприятные и тягостные ощущения (шум в голове, сердцебиение, ощущение жара, головные боли, иногда обморочные состояния). Очевидно, в связи с этим больные НЦД нитроглицерином не пользуются.
Существование некоронарогенной боли в области сердца ставится под сомнение. Тем не менее в монографиях Г. С. Истмановой, С. Б. Ханиной и Г. И. Ширинской выделены два типа болевых ощущений: постоянная, умеренно интенсивная боль и приступообразная, напоминающая ангинозную. Подробно изучена структура болевых ощущений у 350 больных с помощью специального опросника, вначале заполняемого больным, а затем корректируемого врачом (у большинства больных такое исследование проводилось повторно в различные периоды болезни). Это позволило выявить несколько типов болевых ощущений, наиболее часто встречающихся у больных НЦД.
Боль I типа наблюдалась у 98% больных, это были постоянные ноющие или щемящие ощущения с чувством тоски или подавленности. Боль была умеренно интенсивной и легко переносимой, как правило, не снижающей трудоспособность. Эта боль почти исключительно ощущается в прекордиальной области или на верхушке сердца, иногда иррадиирует в левую руку и лопатку. Наряду с описанными болевыми ощущениями почти всегда присутствуют ноющие или «прокалывающие» секундные, но повторяющиеся ощущения или интенсивные «проколы насквозь», оставляющие после себя «нытье» или «ломоту» в области сердца или лопатки. Боль в основном возникает беспричинно и постепенно усиливается, соответствуя периодам обострения болезни. Препараты валерианы и ментола приводят к улучшению через 15—30 мин. Этот вариант болей мы условно назвали «простой» или «классической» кардиалгией. Он присутствует практически всегда при любой «неврогенной» боли в области сердца.
Боли II типа проявляются интенсивным и продолжительным жжением или горением в прекардиальной области. Обычно при этом обнаруживаются точки гипералгезии в прекардиальной области. Боль длительная и интенсивная. При усилении больной нередко вынужден вызывать скорую медицинскую помощь. Эта боль не купируется валидолом или валокордином и облегчается после горчичников, приема анальгетиков, седативных средств. Эти болевые ощущения, как правило, сочетаются с болями другого типа. Условно этот тип кардиалгии мы назвали «симпаталгическим вариантом» кардиалгии, так как жгучие боли свойственны синдрому раздражения симпатических ганглиев.
Боли III типа—приступообразная затяжная кардиалгия. Внезапно возникает интенсивная боль в прекардиальной области с широким распространением по грудной клетке, часто сопровождающаяся вегетативной бурей с сердцебиением, чувством нехватки воздуха, потливостью, дрожью, учащенным мочеиспусканием, иногда страхом смерти. Боль не купируется нитроглицерином, валидолом, горчичниками и, как правило, становится причиной вызова скорой медицинской помощи. Боль нередко напоминает ангинозные затяжные приступы при инфаркте миокарда или промежуточных формах ИБС.
Боли IV типа при НЦД—приступообразная кратковременная (2—20 мин) боль в области сердца, провоцируемая эмоциями, локализующаяся парастернально, реже за грудиной или в области верхушки сердца. Эта боль купируется валидолом, даже нитроглицерином в течение 2—5 мин. По существу эти боли отличаются от прочих кратковременностью, приступообразностью, они купируются валидолом или нитроглицерином как ангинозные боли. В связи с этой похожестью на ангиоспастические варианты стенокардии боли данного типа мы называем «ангиоспастической кардиалгией». Однако они редко были ведущими или основными в клинической картине. Дальнейшее исследование (тест предсердной стимуляции с определением метаболизма лактата) показало, что эти боли относятся к НЦД, а не к ИБС.
Боли V типа—ощущения, возникающие в связи с физической нагрузкой (во время ходьбы) или на ее фоне. На появление боли в области сердца при физической нагрузке указывают 10% больных, что нередко расценивается как стенокардия напряжения. Однако в отличие от истинной стенокардии взаимосвязь между ходьбой и болью в области сердца не кажется абсолютной. Во-первых, физическая нагрузка или ходьба у лиц с НЦД никогда не бывает единственной или хотя бы основной причиной боли, так как значительно чаще она возникает при других обстоятельствах или беспричинно. Во-вторых, болевые ощущения не требуют остановки и не исчезают сразу после нее. Боль при ходьбе у лиц с НЦД не очень устойчивая, появляется лишь в периоды обострения болезни, в остальное время больные способны к значительным физическим нагрузкам. Таким образом, разнообразие вариантов кардиалгии при НЦД обусловливает определенные трудности их трактовки, в частности дифференцировки со стенокардией. У больных старше 35 лет стенокардия покоя и напряжения фигурировала как диагноз при направлении у 30°/о, а диагноз инфаркта миокарда—у 15%.
Дыхательные расстройства
Дыхательные расстройства при НЦД—один из наиболее ярких и почти обязательных проявлений. Респираторный синдром характеризуется тахипноэ, учащенным поверхностным дыханием при физических нагрузках и волнении, чувством затрудненного вдоха, неудовлетворенности вдохом, желанием и потребностью периодически глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Иногда дыхательные нарушения достигают степени «удушья» или «невротической астмы», «дыхательного» криза с увеличением частоты дыхания до 30—50 в 1 мин. В стертой форме дыхательные расстройства проявляются «дыхательным дискомфортом», чувством «комка» или сдавления горла, «неудовлетворенностью» вдохом, плохой переносимостью душных помещений, потребностью постоянно открывать окна, выходить на улицу и т. д. Все эти ощущения, сами по себе довольно тягостные, нередко сопровождаются головокружением, сердцебиением, чувством тревоги, боязнью задохнуться, умереть. Врач далеко не всегда правильно трактует эти нарушения, расценивая их как сердечную или легочную недостаточность, либо даже как бронхиальную астму. Дыхательные расстройства почти неизбежно приводят к гипервентиляции. Определить респираторный синдром при НЦД несложно. Он возникает лишь эпизодически, большей частью во время эмоционального напряжения. Это дыхание обычной частоты или более частое, прерываемое редкими глубокими, судорожными («тоскливыми») вдохами. Аускультативно хрипы не определяются, выдох укорочен, многие больные не могут произвести форсированный выдох. Отмечается снижение устойчивости организма к гипоксии по данным проб с задержкой дыхания. Так, проба Штанге колеблется в пределах 25—33 с, а проба Генча — в пределах 15—21 с. У больных НЦД изменена структура дыхательного цикла: неполноценный, замедленный, ступенчатый вдох, дыхательные аритмии, добавочные дыхательные волны, дополнительные глубокие вдохи. Эти изменения особенно отчетливо видны на спирограммах. Исследование функции внешнего дыхания позволяет выявить ряд изменений, свидетельствующих о нарушении вентиляции.
