Как правило, это субъективные ощущения усиленного или учащенного биения сердца, иногда сопровождающиеся чувством пульсации сосудов шеи, головы, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда и в покое, ночью, что мешает сну, а также ощущение замирания, временной остановки, перебоев сердца. Среди прочих расстройств сердечной деятельности наиболее характерна тахикардия, что послужило основанием для обозначения этих вариантов НЦД терминами «тахикардический невроз сердца», «-адренергический циркуляторный статус». Выраженность тахикардии колеблется от 80—90 до 130—140 уд/мин в покое. В основном наблюдается не постоянная тахикардия, а лишь выраженная лабильность пульса в ответ на разнообразные раздражители. Тахикардия провоцируется физическим усилием, волнениями, приемом пищи, вертикальным положением, гипервентиляцией. Среди наблюдаемых нами больных в большинстве случаев пульс в вертикальном положении учащается более чем на 20 уд/мин по отношению к пульсу в горизонтальном положении, у здоровых лиц он учащался в среднем на 12 уд/мин. Исходя из предположения, что природа ортостатической тахикардии и сниженной работоспособности у больных НЦД одна и та же (гиперсимпатикотония), мы нашли тесную обратную корреляцию между учащением пульса и показателем физической работоспособности (РWС170); коэффициент корреляции у мужчин был равен 0,69, у женщин — 0,86.Сердцебиение появляется при употреблении кофе, крепкого чая, алкоголя, курении. На фоне тахикардии нередко повышается артериальное давление, особенно систолическое. У 15% больных тахикардия преобладает в клинической картине, прослеживается на протяжении многих лет и плохо поддается терапии. Абсолютно неэффективны и плохо переносятся препараты наперстянки, малоэффективен новокаинамид. Наиболее успешным оказывается использование блокаторов b-адренергических рецепторов, в меньшей мере седативных средств. Довольно редко у больных НЦД есть склонность к брадикардии. У части больных это служит проявлением «синдрома слабости синусового узла», иногда сопровождается и другими признаками—синусовой аритмией, миграцией водителя ритма, нижнепредсердными ритмами, синоаурикулярной блокадой. Истинная частота экстрасистолической аритмии у лиц с НЦД неизвестна, по данным литературы она составляет от 3 до 30%. Значительные колебания частоты экстрасистолии во многом зависят от условий регистрации ЭКГ. На обычных ЭКГ покоя экстрасистолия при НЦД регистрируется немного чаще, нежели у здоровых лиц, и в то же время при мониторном наблюдении или использовании провоцирующих тестов с физической нагрузкой, изадрином выявление экстрасистол значительно облегчается. В этом смысле показательны исследования Р. Sоbоtka и соавт. 50 женщин с симптомами НЦА без органической патологии сердца, у которых на протяжении 24ч беспрерывно регистрировалась ЭКГ на фоне обычной деятельности. У 64 % обследованных обнаружена предсердная экстрасистолия, а у 54%—желудочковая. Верхние границы частоты сердечных сокращений колебались от 122 до 189 (в среднем 153±14), а нижние от 40 до 73 (в среднем 56±7) в 1 мин. У одного человека был зарегистрирован короткий эпизод желудочковой тахикардии.
Астенический синдром
в определенные периоды наблюдается практически у всех больных НЦД, а у многих остается постоянно. Он проявляется в виде физической слабости или усталости с самого утра или постепенно усиливается, достигая максимума к середине дня или к вечеру. В стертых случаях астения выражается быстрой утомляемостью после небольших физических нагрузок. Ощущение слабости и постоянной усталости сопровождается вялостью, снижением настроения. Однако в постели больные чувствуют себя хорошо. Обычно астения проявляется не только физической, но и интеллектуальной утомляемостью, неспособностью к концентрации внимания, снижением памяти и волевых качеств. У мужчин, по нашим данным, в 30% случаев отмечаются расстройства потенции. Астенический синдром является одним из ведущих, он присутствует во многих определениях функциональной сердечно-сосудистой патологии. Во многих случаях, даже в большинстве, астения обусловливает тяжесть болезни и снижение трудоспособности.
Синдром вегетососудистой дистонии и вегетативно-сосудистых кризов.
Большинство клинических проявлений НЦД зависит от вегетативных нарушений (расстройства потоотделения, терморегуляции, функции желудочно-кишечного тракта, мышечного тонуса, различные периферические вазомоторные симптомы, лабильность артериального давления и пульса и некоторые трофические нарушения. Дисфункцией вегетативных подкорковых центров объясняют и пароксизмальность сердечно-сосудистых нарушений. Наиболее важными и часто встречающимися являются расстройства сосудистого тонуса, которые могут быть регионарными или распространенными и выражаются как в спазмах сосудов и увеличении периферического сопротивления, так и в неадекватном их расширении. Согласно представлениям Т. М. Покалева и В. П. Жмуркина при НЦД имеются колебания не только артериального, но и венозного тонуса, так называемая венозная дистония. Клиническими признаками сосудистых дистоний служат головная боль, головокружение, временные нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами, ощущения пульсации в голове, пульсирующий шум в ушах. Близка к этим симптомам плохая переносимость высоты, качелей, городского и водного транспорта. Головная боль при НЦД — очень частый и нередко ведущий симптом. Обычно эта боль охватывает теменную, височную и затылочную области в виде шлема. Как правило, она небольшой интенсивности, длительная, не требует приема анальгетиков. В большинстве случаев головная боль усиливается к вечеру. Иногда она становится пароксизмальной, совпадает с изменением метеорологических условий, переутомлением, употреблением алкоголя, курением, предменструальным периодом. При сильной головной боли обычно умеренно повышается артериальное давление, появляются болезненные точки при пальпации в височных и затылочных областях. Четкой связи между головной болью и уровнем артериального давления, как правило, не обнаруживается. Периферические ангиодистонические расстройства проявляются похолоданием конечностей, изменением и лабильностью их окраски, асимметрией артериального давления. Венозная гипертония, особенно у женщин, может сопровождаться расширением вен нижних конечностей, отечностью ног к вечеру, чувством тяжести и неопределенными ощущениями в них. Спонтанные повышения и понижения артериального давления также наблюдаются у большинства больных НЦД. В отличие от больных гипертонической болезнью артериальное давление повышалось умеренно, отличалось крайней лабильностью на протяжении суток и зависело в основном от эмоциональных факторов. Утром, как правило, артериальное давление было нормальным. Обычно несколько повышенное артериальное давление при НЦД сочетается с тахикардией, систолическим шумом над основанием сердца, высоким и скорым пульсом, создавая картину гиперкинетического синдрома. Применения гипотензивных средств для нормализации артериального давления, как правило, не требуется. НЦД гипотонического типа встречается исключительно редко и вообще правомерность выделения этой формы следует поставить под сомнение. Безусловно, у многих лиц, страдающих НЦД, особенно молодых женщин и девушек, изредка регистрируют низкие цифры артериального давления, однако это, как правило, лишь отдельные и не очень показательные эпизоды. У тех же лиц при повторных измерениях устанавливают как нормальное, так и повышенное артериальное давление. Очевидно, не следует искусственно разделять НЦД на гипертонический и гипотонический типы, так как практически всегда имеется дистония, т. е. повышенная лабильность артериального давления, когда наряду с низкими показателями, даже ортостатическими обмороками, наблюдаются повышенные цифры артериального давления.
Обморочные состояния
при функциональных сердечнососудистых расстройствах описаны очень давно. В наибольшей степени они свойственны юношам и девушкам астенической конституции, высокого роста. Основной их причиной является несовершенство регуляции венозного тонуса с перераспределением крови в депо брюшной полости и нижние конечности. Уменьшение венозного притока обусловливает и временное снижение ударного выброса с гипоксией мозга и потерей сознания. Ортостатические обмороки при НЦД безобидны, редко бывают устойчивым симптомом и со временем прекращаются. Часто аналогичные обморочные состояния возникают в стрессовых ситуациях, при вагусных реакциях, в ответ на боль, при испуге и т. д. Часто у лиц с НЦД встречается боль в суставах, костях, конечностях, боль типа невралгий. Природа этих явлений недостаточно четко установлена. Боль в суставах не сопровождается объективными признаками воспаления. Вообще боли в конечностях при НЦД неопределенные, большей частью больные не могут точно указать, что именно у них болит—сустав, кости, мышцы. Боль возникает чаще в покое и даже в постели, нежели при физической нагрузке, движениях, ходьбе. Все это заставляет думать, что она скорее является миалгией вследствие расстройства мышечного тонуса.
Расстройства терморегуляции.
Больные НЦД плохо переносят резкие перепады температур. Они плохо чувствуют себя в холодных помещениях, зябнут, любят кутаться (в отличие от больных тиреотоксикозом). Жару они переносят тоже плохо, она вызывает обострение многих симптомов. У 26% лиц с НЦД имеются периоды субфебрилитета от нескольких дней до многих месяцев. Обычно это следует за какой-либо инфекцией, чаще всего респираторным заболеванием или гриппом, и совпадает с обострением основных симптомов болезни. Повышение температуры неправильного типа и непостоянное. После сна температура тела чаще бывает нормальной или приближается к 37°С, а в течение дня она неоднократно повышается до 37,2—37,7 °С. Повышение температуры обычно не сопровождается ознобом или чувством жара, однако больные отмечают его по довольно неопределенным ощущениям слабости, тяжести или «тумана» в голове. Многие фиксируют на этом внимание, неоднократно на протяжении дня измеряют температуру и большей частью твердо убеждены, что у них имеется какой-то воспалительный процесс. При субфебрилитете конечности бывают холодными, что указывает на местные расстройства терморегуляции. Аналогичные данные получены при термографии. Для уточнения природы субфебрилитета рекомендуют измерять температуру под языком, которая при центральных нарушениях терморегуляции бывает равна кожной температуре в подмышечной впадине или даже ниже ее (обычно температура под языком превышает кожную в подмышечной впадине на 0,2°С). Субфебрилитет при НЦД устойчив к антибиотикам, пиразолоновым производным и прочим противовоспалительным средствам, включая глюкокортикостероиды.
Вегетососудистые кризы
наблюдаются у лиц с НЦД часто (у 64% наших больных). Как правило, они встречаются при длительном и упорном течении заболевания. Эти пароксизмы возникают обычно внезапно и как будто беспричинно, чаще ночью во время сна или при пробуждении. Они проявляются дрожью, ознобом, головокружением, дурнотой, сердцебиением, потливостью, головной болью и болью в сердце, чувством нехватки воздуха, повышением артериального давления и безотчетным страхом. Продолжительность кризов от 20—30 мин до 2—3 ч, в их конце нередко бывает частое обильное мочеиспускание, иногда жидкий стул. Они купируются самостоятельно или возникает необходимость медикаментозных вмешательств. После криза на протяжении нескольких часов, а изредка даже 2—3 сут остаются ощущение слабости, тревоги, боли в области сердца. Кризы могут повторяться от 1—3 раз в неделю до 1—2 раз в месяц, иногда они бывают реже. Как правило, присоединение вегетативных кризов тяжело переносится больными, накладывая определенный отпечаток на их отношение к болезни, способствуя появлению или усугублению невротических расстройств. Тем не менее вегетососудистые пароксизмы не относятся к числу устойчивых симптомов НЦД, с течением времени самостоятельно или в результате удачно подобранной терапии они прекращаются.
Невротические расстройства.
Относительно частоты и роли невротических расстройств при НЦД нет единой точки зрения. Существуют диаметрально противоположные взгляды от почти полного отрицания их роли до отождествления НЦД с неврозом тревоги. При НЦД психоэмоциональные наслоения в той или иной мере присутствуют всегда. По данным Т. А. Сорокиной, невротический синдром наблюдается в 57,4% случаев. Многие больные НЦД не фиксируют внимания на имеющихся невротических симптомах, особенно на приеме у терапевта или кардиолога. Неусидчивость и тревожное выражение глаз, суетливость и непоследовательность в разговоре, стремление бесконечно рассказывать о своей болезни, а иногда и записывать свои ощущения, дрожание рук и век заставляют подозревать невротические расстройства. У многих долго болеющих и безуспешно леченных больных заметна тоска в глазах, они никогда не рассмеются и не откликнутся на шутку. Если больной проникнется доверием к врачу, то он просто скажет, что боится потерять здоровье, заболеть инфарктом, астмой, опухолью, боится умереть. В дальнейшем остается уточнить выраженность тревоги, слабодушия, интеллектуальной и эмоциональной истощаемости, неспособности сдерживать эмоции, насколько выражена ипохондрическая фиксация, имеются ли истерические наслоения.
Таким образом, у большинства больных имеются психопатологические знаки, укладывающиеся обычно или в астенодепрессивный, или в депрессивно-ипохондрический синдром. Несколько реже, почти исключительно у женщин, встречаются стигматы истерии, что проявляется демонстративностью поведения и стремлением к причудливости в описании болезни. Изредка бывают припадки, похожие на истерические, с полубессознательным состоянием, падениями, спастическими судорожными сокращениями конечностей. В возникновении невротических расстройств у большинства больных основную роль играет острый или хронический психический стресс. Однако у значительного числа больных явный невротический синдром формируется вслед за соматическими висцеральными симптомами на фоне переутомления, инфекции, травмы, перенапряжения и т. д. Как бы там ни было, в картине болезни невротический синдром присутствует практически обязательно, обусловливая во многом стойкость и субъективную тяжесть расстройств, а в определенных случаях соматические расстройства зависят исключительно от них.
Некоторые авторы отмечают корреляцию выраженности невротических расстройств и интенсивности кардиалгического синдрома. Так, при умеренных болях наиболее часто отмечался тревожно-депрессивный синдром, реже—истерический и ипохондрический; неврастенический и кардиофобический синдромы встречались с одинаковой частотой. При выраженных болях ведущими были истерический и ипохондрический синдромы, а тревожно-депрессивный, неврастенический, кардиофобический синдромы встречались значительно реже. Аналогичные связи отмечались и у больных с интенсивными болями. Перспективно исследование профиля личности с помощью теста ММР1. По данным В. Ф. Виноградова, у больных с выраженной кардиалгией отмечалось повышение профиля ММР1, прежде всего по шкалам невротической триады (ипохондрия, депрессия, истерические нарушения) и по шкале тревожной мнительности. У больных с интенсивной кардиалгией ММР1 подтвердил более глубокие психические изменения, что отразилось в повышении профиля личности по тем же шкалам. По мере утяжеления болезни (составной частью которой является и болевой синдром) невротические симптомы встречаются чаще. Возникает вопрос: первичны невротические расстройства, обусловливающие затем сердечно-сосудистую симптоматику, или болевые ощущения в области сердца и другие симптомы ведут затем к изменению личности? В настоящее время однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Нельзя согласиться с мнениями некоторых авторов, сводящих всю проблему НЦД к первичным психическим расстройствам (вероятно, это справедливо лишь в отношении небольшого числа больных, которым действительно помогают только психофармакологические средства). У значительной части больных успешная терапия НЦД, направленная в первую очередь на ликвидацию кардиалгического и респираторного синдромов, обусловливает затухание невротической симптоматики.
Другие симптомы.
Больные НЦД могут жаловаться на различные диспепсические явления—рвоту, обусловленную расстройствами моторной функции желудка или истерического происхождения, отрыжку воздухом как проявление аэрофагии на фоне диспноэ, икоту. У некоторых больных, чаще женщин астенической конституции, развиваются анорексия и значительное похудание. Боль в животе разнообразна—в эпигастрии вскоре после еды с чувством тяжести и тошноты; приступообразная боль в области пупка с вздутием живота, урчанием, расстройствами стула (дискинезия кишечника); боль в правом подреберье как проявление дискинезии желчного пузыря. У ряда больных имеется постоянный болевой синдром, при котором пальпаторно определяется болезненность в эпигастрии и по ходу брюшной аорты (возможно, вследствие раздражения солнечного или мезентериальных нервных сплетений). Значительному числу больных ставят диагноз «хронический панкреатит» без достаточных на то оснований. Нередко в определенные периоды болезни диспепсические симптомы становятся ведущими. Многие женщины с НЦД жалуются на частое и болезненное мочеиспускание после острой пищи. У мужчин с НЦД часто фигурирует диагноз «простатит»; 30% больных отмечают снижение полового влечения или импотенцию. У женщин с НЦД чаще, нежели у здоровых, имеются расстройства менструального цикла, метроррагии, предменструальный синдром, альгодисменорея.
При всем разнообразии симптомов ведущими и постоянными остаются сердечно-сосудистые, вегетативные и невротические расстройства.
Назад: клиническая картина НЦД (часть 1)
Далее: эволюция болезни, тяжесть заболевания, патогенез дыхательных расстройств, болевого синдрома
