Болезнь начинается у половины больных бурно, с большим количеством симптомов, больные довольно определенно называют время ее начала. У остальных больных симптоматика развертывается постепенно, медленно и они не в состоянии указать точное время своего заболевания. Острота начала болезни зависит во многом от пускового фактора, а также от ведущего клинического симптома (синдрома). Так, например, при переутомлении и хронической психической травме заболевание обычно начинается постепенно, тогда как после острого психического стресса (смерть близкого человека) возможно острое начало. При остром начале НЦД часто бывают вегетососудистые пароксизмы. Нередко многие симптомы заболевания прослеживаются смолоду или даже с детства, но сами больные начало своего заболевания относят к какому-то яркому обострению симптомов. Течение заболевания в детском и юношеском возрасте, как правило, доброкачественное. Чаще всего основными симптомами служат тахикардия, быстрая утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, периоды субфебрильной температуры. Обычно такое начало болезни расценивается как "ревмокардит", "ревматический порок сердца". Эти диагнозы фигурировали у 16,2% наблюдаемых нами больных. Диагноз тонзиллокардиального синдрома был у 15,9% больных. В подростковом и юношеском возрасте одним из ведущих проявлений заболевания может становиться также неустойчивость артериального давления или гиперкинетический тип кровообращения, который может сглаживаться в связи с активными занятиями спортом. Уже в детском и юношеском возрасте достаточно весома роль врачей и вообще медицины в формировании болезни и отношения к ней больного. Прежде всего это связано с ятрогенией и ограничением двигательного режима, что способствует гиподинамии. Освобождение от физкультуры в школе имели 40% наблюдавшихся нами больных НЦД. В возрасте 20-25 лет обычно проявления болезни редки и незначительны. Учеба в институте или служба в армии, достаточная двигательная активность, множество жизненных перспектив способствуют ремиссии.
Следующий период повышения заболеваемости приходится на возраст 25-30 лет. У женщин это обычно связано с деторождением и вытекающими из этого трудностями в сочетании с существенной гормональной перестройкой. У мужчин этот период совпадает с началом социальной самостоятельности, формированием собственной семьи, что требует определенной психологической гибкости, к которой не все оказываются способными. В этом возрастном периоде заболевание начиналось или обострялось у 64,6% больных. Очередной опасный период приходится на возраст 35-45 лет, когда человек по-настоящему начинает осознавать свои возможности и место в жизни. Переоценка жизненных ценностей в этом периоде не у всех проходит безболезненно. Этот возраст опасен и появлением ИБС. Все "сердечные" симптомы люди воспринимают всерьез и даже с опаской; может быть, поэтому сильные и стойкие сердечные болевые синдромы при НЦД формируются в этом возрасте. Наиболее ходовыми диагнозами в это время являются инфекционно-аллергический миокардит и ИБС. Эти диагнозы присутствовали у 80% лиц с аномалиями SТ-Т на ЭКГ. Наконец, присоединение климактерических расстройств у женщин в возрасте около 50 лет обычно способствует утяжелению НЦД - в этом возрасте появляются вегетососудистые пароксизмы и гипертензивный синдром. После становления менопаузы у некоторых намечается более спокойное течение заболевания. С позиций клинической врачебной логики естественнее ориентироваться на основные наиболее устойчивые синдромы. Об этом уже говорилось несколько выше (этих синдромов 6). У 98% больных сочетаются по меньшей мере 2, у 90%-3, 70%-4 названных синдрома. У 30% есть все 6 синдромов. Конечно, обычно один синдром - главный, однако значимость их в глазах больного в процессе болезни меняется, иногда неоднократно. Эта способность фиксировать внимание на различных симптомах заболевания поочередно, очевидно, относится или очень близка к так называемой истерической конверсии. Наиболее устойчивыми признаками заболевания, прослеживаемыми в течение многих лет, являются кардиалгии (15 лет), тахикардия (15 лет), астения (20 лет), респираторный (5 лет), гипертензивный (10 лет), невротический (10 лет) синдромы. Относительно кратковременными являются субфебрилитет, диспепсические расстройства, болевые ощущения в конечностях наряду с вегетососудистыми кризами. Пусковые факторы в эволюции болезни также, как правило, меняют свое значение, обычно чередуясь друг с другом или суммируясь. Один пусковой фактор (ориентировочно) прослеживался приблизительно у 23,5% больных, сочетание 2 или 3 более вероятных факторов имелось у 37,2% больных, смена основных факторов прослеживалась в 40% случаев. Представляется целесообразным при формулировке клинического диагноза НЦД обозначать наиболее вероятный пусковой фактор, а также отмечать ведущий (ведущие) клинический синдром.
Тяжесть заболевания.
Тяжесть НЦД определяется как объективными симптомами - выраженностью тахикардии, боли, частотой вегетососудистых кризов, толерантностью к физической нагрузке, так и реакцией больного на них. Невротический фон, кардиофобия, дефекты воспитания в этом смысле определяют его трудовую реабилитацию. Болезнь проявляется в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах, которые способны трансформироваться друг в друга или оставаться устойчивыми. Легкое заболевание характеризуется сохраненной трудоспособностью, незначительным снижением физической работоспособности (по данным велоэргометрии). Болевой синдром выражен умеренно, возникает лишь в связи со значительными психоэмоциональными и физическими нагрузками, отсутствуют вегетососудистые пароксизмы, неадекватная тахикардия возникает лишь в связи с эмоциями и физической нагрузкой, респираторные нарушения выражены слабо или отсутствуют. ЭКГ, как правило, изменена незначительно. Потребности в лекарственной терапии обычно нет. Среднетяжелое заболевание подразумевает длительность существования и множественность симптомов, снижение или временную утрату трудоспособности, необходимость медикаментозной терапии. Сердечный болевой синдром обычно стойкий, возможны вегетососудистые пароксизмы. Тахикардия возникает спонтанно, достигая 100- 120 уд/мин. Физическая работоспособность по данным ВЭМ снижена более чем на 50%. При тяжелом заболевании стойкие и множественные клинические симптомы не склонны к исчезновению. Тахикардия и дыхательные расстройства выражены, болевой синдром весьма упорный. Часто наблюдаются вегетососудистые кризы, имеются кардиофобия, нередко депрессия. Больные нуждаются в стационарном лечении. Трудоспособность резко снижена или утрачена.
Начало: клиническая картина НЦД
Назад: клиническая картина НЦД (часть 2)
Далее: патогенез дыхательных нарушений, болевого синдрома при НЦД
