Побочные эффекты длительного курения проявляются в двух разных формах заболевания легких.
1. Хроническую гиперсекрецию слизи, сопровождающуюся стойким приступообразным кашлем с мокротой, называют простым хроническим бронхитом. Патологический процесс ограничивается главным образом крупными воздухоносными путями, нивелируется при прекращении курения и сам по себе не представляет угрозы для жизни больного.
2. Хроническое обструктивное заболевание легких сопровождается затруднением дыхания вследствие сужения главным образом мелких воздухоносных путей, обусловлено степенью выраженности патологических изменений легочной ткани. В частности, развивается эмфизема, которая отличается прогрессирующим течением, практически необратима и может приводить к инвалидизации и смерти.
Несмотря на то, что обе формы заболевания связаны с курением и могут развиваться у одного и того же больного, они имеют существенно разное значение. Обструктивный процесс при них приводит к инвалидизации и смерти, а повышенная гиперсекреция слизи сама по себе не влияет на состояние здоровья курильщика. Однако обе формы заболевания легких у курильщиков предрасполагают к развитию острых инфекционных заболеваний с вовлечением в процесс бронхов. На основании клинических проявлений ставят диагноз «бронхит», что не отражает истинных патологических изменений. Рецидивы инфекционных заболеваний обусловливают чувство дискомфорта и нарушение работоспособности в значительной мере. Обструктивный процесс часто усугубляется в период обострения инфекционного процесса, но, как правило, последний сопровождается ремиссиями и, по-видимому, не вызывает ускорения прогрессирования хронического обструктивного процесса в легких.
Обструктивный синдром для курильщиков так же специфичен, как и рак легких. В одном из проспективных исследований влияния курения на смертность среди британских врачей относительный риск развития обструктивных заболеваний легких был даже больше, чем риск развития рака легкого. Несмотря на это, при обсуждении влияния табака на здоровье в основном подчеркивается опасность заболевания раком легких, а не прогностически более неблагоприятного хронического обструктивного заболевания легких.
Начало обструктивного процесса, механизм которого неизвестен, вероятно, наиболее адекватно отражается в изменениях функции легких, оцениваемой по определению объема форсированного выдоха (ОФВ) за 1 с. Для большей демонстративности на рис. 23-2 представлены процентные изменения ОФВ в разных возрастных группах по сравнению с этим показателем у лиц в возрасте 25 лет. Снижение ОФВ медленно прогрессирует на протяжении нескольких десятилетий. Более того, этот процесс необратим и при уменьшении ОФВ на 1 л больной, как правило, становится инвалидом, среди некурящих диапазон разброса снижения ОФВ в течение всей жизни высок, все они умирают задолго до того, как у них произойдут необратимые изменения функции внешнего дыхания. Однако среди курильщиков вариабельность снижения ОФВ намного шире. В частности, у группы курильщиков, наиболее подверженных риску поражения бронхов, отмечается необычно быстрое снижение ОФВ, и если они продолжают курить, то вначале у них происходят необратимые изменения в бронхах. Развивающееся впоследствии обструктивное заболевание легких становится у них причиной смерти. Именно для них прекращение курения жизненно важно. Если эти особенно подверженные риску курильщики прекращают курить, прогрессирование заболевания приостанавливается, хотя ОФВ не нормализуется. В дальнейшем он снижается у них в темпе, характерном для некурящих. Таким образом, если курильщик, подверженный риску поражения легких, прекращает курить до. того, как у него разовьются необратимые изменения в бронхах, он не умрет от выраженной обструктивной патологии легких. Однако если он продолжает курить при развившихся изменениях в бронхах, через несколько лет он умрет от обструктивного заболевания легких. В действительности же прекратить курить человека может заставить прогрессирующая дыхательная недостаточность; у прекративших курение смерть наступает из-за далеко зашедшего и прогрессирующего патологического процесса в легких.
В настоящее время не обсуждается проблема, связаны ли у заболевания курильщиков с воздействием табака, а ставится вопрос, каким образом можно избежать последствий его воздействия. Наиболее предпочтительно прекращение курения или в крайнем случае уменьшение числа выкуриваемых сигарет.
Другие побочные реакции. По сравнению с некурящими, курильщики в 2 раза чаще страдают язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. Возможно, это связано с тем, что курение замедляет заживление язв и повышает частоту рецидивов. У курильщиков также чаще развиваются заболеваниями зубов и десен. Некурящие в среднем отличаются большей массой тела, чем курильщики, у которых при прекращении курения возникает проблема ее увеличения. Однако этот недостаток несравненно меньший, чем вред, наносимый табаком организму курильщика. Курение сигарет снижает иммунитет у животных и человека; возможно, с этим связана более высокая восприимчивость к инфекционным заболеваниям у курильщиков.
У курильщиков чаще развиваются туберкулез легких, редкие формы слепоты, некоторые кожные заболевания и осложнения со стороны легких после операций.
Под влиянием курения ухудшается физическое состояние организма, что отражается на функции сердца, легких и крови.
Благоприятное воздействие табака
Известно о небольшом числе патологических состояний, развивающихся у курильщиков реже, чем у некурящих. К ним относятся токсикоз беременных, легочные послеоперационные эмболии, болезнь Паркинсона и язвенный колит. Насколько между курением и предупреждением этих заболеваний тесны причинно-следственные связи, остается предметом противоречий. Курение ускоряет биотрансформацию эстрогенов в результате воздействия на участвующие в этом процессе ферменты, в связи с чем частота индуцированного эстрогенами рака эндометрия несколько ниже у курящих женщин, а течение остеопороза в период менопаузы утяжеляется. Следует подчеркнуть, что эти второстепенные благоприятные эффекты не могут идти в сравнение с риском, обусловленным регулярным курением.
Мы не учитываем влияние курения на психическое состояние, например снятие напряжения, состояния скуки, но у большинства лиц подобные эффекты, несомненно, могут быть получены более безопасным методом.
Влияние курения на организм женщины
До второй мировой войны курили очень немногие женщины. Однако к 1956 г. около 42% из них в возрасте старше 16 лет стали курить. До, середины 70-х годов процент курящих женщин колебался от 40 до 45%. В последние годы стало заметно уменьшение их числа. Невероятно, но женщины, как и мужчины, занимающие административные посты, часто бывают злостными курильщиками. Более благоприятна ситуация в службе здравоохранения. Достоверно уменьшается число курящих женщин-врачей, тогда как у медицинских сестер очевидных изменений в этом отношении не наблюдают. Они относятся к группе самых курящих профессиональных работников (50%). Очевидно, одним из провоцирующих факторов является стресс, так как процент курящих выше среди медицинских сестер, работающих в психиатрических лечебницах и отделениях интенсивной терапии, по сравнению с работающими в лечебно-профилактических учреждениях.
Было замечено, что курящие женщины и мужчины больше используют лекарственные средства, влияющие на эмоциональную сферу, чаще употребляют алкогольные напитки и, следовательно, курение у них можно рассматривать как один из способов адаптации к жизненным стрессам. Были исследованы мотивации возникновения у человека желания курить при разных состояниях: от напряжения до скуки. У женщин чаще возникает желание курить в ситуациях эмоционального напряжения или возбуждения, а у мужчин, вообще курящих больше, чем женщины, необходимость курить появляется при состояниях скуки и утомления.
Способность к деторождению. Курящие женщины чаще бывают бесплодными, беременность у них наступает реже, чем у некурящих. Кроме того, у первых раньше наступает менопауза. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что курение неблагоприятно влияет на функцию яичников; механизм этого воздействия остается неустановленным.
Осложнения беременности. У курящих беременных несколько повышается риск спонтанного аборта, кровотечения во время беременности и при различных нарушениях в развитии плаценты. По наблюдениям, проведенным специалистами Новой Зеландии, Ирландии и США, у женщин, выкуривающих 20 сигарет в день и более, почти в два раза повышается риск спонтанного аборта независимо от социально-экономических условий, семейного положения и других факторов. С другой стороны, у курящих женщин реже развивается токсикоз беременности, но это преимущество несравненно меньше, чем осложнения, встречающиеся у курящих беременных. Плацента у них более массивная и увеличена в диаметре по сравнению с некурящими. Увеличение плаценты и нарушения ее развития представляют собой результат адаптационных изменений, обусловленных дефицитом кислорода в результате повышенной концентрации в крови циркулирующего карбоксигемоглобина.
Влияние курения на развитие плода. Масса тела ребенка, рожденного курящей женщиной, примерно на 200 г меньше, чем у рожденного некурящей женщиной. Механизм задержки внутриутробного роста, вероятно, состоит в непосредственном воздействии некоторых веществ, входящих в состав табачного дыма например окиси углерода, а не косвенных воздействиях, таких как дефицит питания у курящих женщин.
У детей, рожденных курящими женщинами, несколько выше риск смерти в раннем послеродовом периоде.
Риск, связанный с курением, не зависит от других факторов например от принадлежности женщины к определенной социальной группе, уровня образования, ее возраста, расы и условий, в которых проходили роды. У детей злостных курильщиц частота всех возможных осложнений увеличивается в два раза или более, и создается впечатление, что они в значительной мере обусловлены частыми нарушениями развития плаценты и небольшой массой тела новорожденного.
Предположение о повышении риска врожденных аномалий развития не было подтверждено. Отсутствуют также данные о том, что новорожденные у курящих женщин физически или психически менее активны. Однако некоторые дефекты у детей, родившихся у курящих женщин, выявляются вплоть до 11-летнего возраста. Неизвестно, представляют ли они собой результат длительного курения в периоды беременности или воздействия в период роста ребенка.
У женщин, бросивших курить до наступления беременности или в первые 20 нед беременности, дети рождаются с массой тела, не отличающейся от таковой у детей, родившихся у женщин, никогда не куривших.
В плаценте курящих женщин содержится большее количество аномальной ДНК, чем в плаценте некурящих.
Контрацепция. У курящих женщин, принимающих контрацептивные пероральные средства, риск побочных эффектов повышается. Пероральные контрацептивные средства и курение отдельности вызывают повышенный в 3—4 раза риск развития инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозг и других осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Если же на организм женщины воздействуют оба эти провоцирующие фактора, риск развития патологии увеличивается в 10 раз. Особенно высок риск у женщин в возрасте после 45 лет и несколько ниже в возрасте до 35 лет.
Начало и прекращение курения
Некоторые дети начинают курить с 5-летнего возраста, а около 1/3 взрослых курильщиков начали курить до 9-летнего возраста. Примерно 80% регулярно курящих детей продолжают курить, став взрослыми. Чем раньше человек начинает курить, тем выше у него риск преждевременной смерти.
Чаще всего курят дети из семей, в которых родители заняты мало- и неквалифицированным трудом. Нередко они следуют примеру родителей. Короткие беседы о вреде курения на них мало действуют, но регулярная разъяснительная работа имеет большое значение. Реже курят мальчики из школ, которыми руководит некурящий педагог. Человек, достигший 20-летнего возраста и не курящий, редко становится курильщиком. Основными причинами для начала курения бывают давление со стороны курящих товарищей и желание приобщиться к старшим. Основные сдерживающие средства — это осуждение со стороны родителей и опасение заболеть раком легких.
Вопреки широко распространенному мнению прекратить курение совсем нетрудно, только 14% курящих считают, что этот процесс «очень труден». Однако отказавшиеся от курения часто начинают курить вновь, поэтому полностью отказываются от этой привычки примерно 30% курильщиков. Нередко приходится слышать: «бросить курить нетрудно, а делал это много раз». Чаще следуют совету бросить курить во имя здоровья лица, занятые высококвалифицированным трудом, служащие и административные работники.
Для женщин риск курения не меньший, чем для мужчин, но бросить курить женщинам труднее. Они могут пытаться сделать это так же часто, как мужчины, но результат, как правило, менее удовлетворителен. Это относится ко всем возрастным группам и не зависит от сферы трудовой деятельности. Особенно трудно устоять от соблазна курить женщине, остающейся дома в то время, когда муж находится на работе, а дети в школе. Причины мало понятны. После прекращения курения может увеличиваться масса тела, наступает состояние эмоциональной неустойчивости. (Масса тела, увеличивается, так как при выкуривании 24 сигарет в день повышается общее количество расходуемой энергии на 10%, параллельно на 20% усиливается частота сердечных сокращений, на 45% — экскреция норадреналииа с мочой, что связано с эффектами никотина. Если бросает курить человек, ранее выкуривавший 24 сигареты, его масса тела может увеличиться до 10 кг, если не уменьшается количество потребляемых калорий.
Существуют специальные методы лечения: групповая психотерапия, применение чихательного табака, постепенное уменьшение количества выкуриваемых сигарет, гипноз, акупунктура) и использование жвачек с никотином. Все они недостаточно эффективны и не имеют каких бы то ни было преимуществ один перед другим, за исключением жвачек с никотином. При этом их следует использовать строго в соответствии с рекомендациями, иначе и они утрачивают свои преимущества. Все эти методы могут помочь некоторым курильщикам избавиться от вредной привычки, но желание бросить курить должно быть ОСНОВНЫМ.
При развитии у курильщика тяжелой зависимости к табаку и попытке отказаться от курения появляются беспокойство из чувство напряженности, в связи с чем рекомендуется назначить ему на некоторое время седативные или транквилизирующие средства, но при этом важно избежать замены зависимости к табаку на зависимость к препаратам.
Для того чтобы ухудшить привкус табачного дыма во рту используют разнообразные вяжущие средства.
В целом препараты занимают очень скромное место вспомогательных средств для курильщика, решившего отказаться от вредной привычки.
Зависимость к табаку носит эмоциональный, а не физический характер. Возможно, имеют значение и проблемы коррекции питания, так как масса тела после прекращения курения может увеличиваться. При использовании анорексигенов появляется риск развития зависимости к ним.
Решение отказаться от курения зависит от многих факторов, в частности убедительных данных о вреде курения для здоровья всех членов общества и каждого человека, а также отношения индивидуума к его вредной привычке. Некоторые лица настолько страдают, если не курят, что риск развития заболеваний, обусловленных курением, становится для них менее существенным злом. Проблема злоупотребления как табаком, так и алкоголем скорее всего связана с социальными и личностными особенностями, а не фармакологическими свойствами табака или алкоголя.
