Несмотря на пропаганду о вреде курения, эта привычка остается широко распространенной. Прежде чем обсуждать менее вредные для здоровья формы курения, следует внушить курильщикам, что предпочтительнее совсем отказаться от этой привычки. Прекратить курение могут большинство из них. В Англии насчитывается 8 млн, а в США 33 млн. лиц, отказавшихся от курения. Однако некоторые курильщики не в состоянии прекратить курение, а другие не желают этого делать намеренно. В связи с тем, что пока далеки от реальности надежды на создание общества без курильщиков в масштабе целых государств, следует рассмотреть пути, по которым должны быть направлены усилия для уменьшения вредного воздействия табака на организм человека.
Курение сигар или курительных трубок — один из путей решения этой проблемы. Летальность среди мужчин, курящих только трубки, незначительно выше, чем среди некурящих; у курильщиков сигар риск преждевременной смерти повышен также несущественно. Одним из наиболее удовлетворительных объяснений этого можно считать тот факт, что у курильщиков трубок достаточное количество никотина всасывается из полости рта, содержимое которой отличается щелочной реакцией, в связи с чем они н вдыхают табачный дым. Однако привыкший вдыхать дым курильщик сигарет при переходе на курение трубки или сигары продолжает вдыхать его, т. е. подобное изменение техники курения приносит пользу далеко не всем. Вопрос о более приемлемом способе курения детей, отличном от такового у взрослых, вряд ли может быть разрешен таким образом и мало обоснован.
Возможным вариантом для курящих сигареты мог бы быть переход их на вдыхание сухого нюхательного табака (продолжительное использование измельченного в порошок табака, смешанного с другими веществами, вызывает атрофию слизистой оболочки полости носа с замещением реснитчатого цилиндрического эпителия на плоский; некоторые его виды, используемые в Африке, могут оказывать местное канцерогенное действие), так как никотин при этом всасывается со слизистой оболочки полости носа так же, как из легких при вдыхании сигаретного дыма. Однако несмотря на то что в Англии насчитывается около 500 000 лиц, нюхающих табак, исследования особенностей их заболеваемости не проводились. Поскольку в нюхательном табаке содержатся канцерогенные вещества, у лиц, нюхающих, его, повышен риск рака полости носа. Доказано, что лица, жующие табак или вдыхающие табачный дым из пористых саше, чаще заболевают раком полости рта. Однако практически, если бы даже было установлено, что такие способы применения табака имеют преимущества для здоровья, вряд ли они были бы восприняты большинством курильщиков.
Поскольку роль табачной смолы в сигаретах в генезе рака легких у курильщиков была установлена значительно раньше, чем связь курения с развитием заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, внимание было сконцентрировано на производстве сигарет с пониженным ее содержанием. С этой целью используют разные сорта табака, подвергая его специальной обработке, фильтры и увеличивают пористость бумаги, используемой для изготовления сигарет, так что в легкие курильщика поступает сигаретный дым, смешанный с воздухом. Отсутствие аромата сигаретного дыма компенсируют путем добавления ароматизирующих веществ в сигареты, хотя и не установлено, насколько сами по себе эти добавки безвредны для организма. Насколько снижается риск преждевременной смерти при курении сигарет с пониженным содержанием смолы и никотина, пока не установлено. У лиц молодого возраста заболеваемость раком легких достоверно снизилась, что позволяет предположить, что с течением времени тот же эффект проявится у курильщиков среднего и пожилого возрастов. Уменьшается также число летальных исходов в результате хронических обструктивных болезней легких. Это можно хотя бы отчасти отнести на счет снижения воздействия табачной смолы и никотина. Однако пока отсутствуют обнадеживающие результаты в отношении заболеваемости и летальности от коронарной болезни сердца, одной из основных причин повышенной смертности среди курильщиков. Нет данных и о риске для детей, матери которых курят.
В настоящее время обсуждается вопрос о том, насколько можно еще более снизить содержание никотина и смолы в сигаретах. Существует мнение, что поскольку никотин и табачная смола относятся к основным веществам, определяющим зависимость у курильщиков, уменьшение их количества в сигаретах может вести к компенсаторному стремлению увеличивать число выкуриваемых сигарет.
Пассивное курение
Многие некурящие подвергаются воздействию табачного дыма, так как вдыхают его дома, на работе, в общественных местах, в которых находятся курящие. Поскольку этот процесс не зависит от желания человека, его можно назвать пассивным курением.
Пассивное курение имеет значение в связи с естественной опасностью его возможного негативного воздействия на организм человека. Определить степень риска для здоровья при пассивном курении трудно. Следовательно, в настоящее время еще нет оснований считать, что пассивное курение действительно приводит к какому-либо заболеванию.
Основной и побочный потоки сигаретного дыма. Дым, проходящий через табак и поступающий в организм курильщика,— это основной поток, а дым тлеющего табака, поступающий в окружающее пространство и вдыхаемый как курильщиком, так и окружащими его лицами, — это побочный поток дыма. Дым основного и побочного потоков отличаются по составу, что частично обусловлено различиями температур, при которых выделяется тот и другой. Некоторые вещества находятся в больших концентрациях в неразведенном сигаретном дыме побочного потока, чем его основном потоке, поступающем в организм курильщика. К этим веществам относятся никотин (содержание больше в 2,7 раза), окись углерода (в 2,5 раза), аммиак (в 73 раза) и некоторые канцерогены, например бензпирен (в 3,4 раза). При этом курилыщик подвергается воздействию основного потока табачного дыма, а пассивные курильщики — воздействию разбавленного комнатным воздухом побочного потока дыма; степень разбавления зависят от расстояния, на котором находится курящий, и от вентиляции помещения.
Комнатный воздух содержит также дым, вдыхаемый и выдыхаемый присутствующими. Состав подобного дыма зависит от того, в какой мере он поступает в легкие курильщика, в которых некоторые из его компонентов задерживаются, а другие выдыхаются. Концентрация различных компонентов табачного дыма, вдыхаемых некурящим человеком, значительно варьирует и трудно предсказуема.
В сигаретах, выпускавшихся в 1982 г. в Англии, содержалось 16—17 мг окиси углерода в основном потоке дыма и около 40 мг в побочном потоке дыма. Сигарный дым содержит больше окиси углерода, чем сигаретный. Она быстро смешивается с окружающим воздухом.
Концентрацию окиси углерода определяли в помещениях разного размера. В воздухе, не содержащем табачного дыма, находится примерно две части на 1 млн. окиси углерода. В гостиной комнате его содержание составляет 7—9 частей, в конференц-зале — 8—33 части, 40 частей в подводной лодке и 12—110 частей в автомобиле. Концентрация в значительной мере определяется вентиляцией. В обычных условиях в служебных помещениях, в которых находятся курильщики, концентрация окиси углерода не превышает 10 частей, а при их отсутствии — 3 частей.
В отличие от окиси углерода часть никотина, выделяемого при курении сигарет, осаждается из дыма и остается в помещении. Его концентрация в крови и моче лиц, пребывающих в накуренном помещении и подводных лодках, повышена, но она значительно ниже, чем у самих курильщиков. У половины некурящих, проживающих в городах, в крови определяется никотин, у большинства из них он содержится в моче. Влияние его на здоровье человека неизвестно.
Данных о влиянии никотина на легочную патологию у взрослых пассивных курильщиков недостаточно для убедительных выводов. Однако установлено, что курение родителей отрицательно влияет на здоровье детей. Дети курящих родителей чаще страдают респираторными инфекционными и другими заболеваниями легких, чем дети некурящих родителей. Это особенно важно в первый год жизни ребенка, так как в этом возрасте у детей курящих родителей в два раза выше заболеваемость пневмонией и бронхитом. При этом установлена прямая зависимость частоты этих заболеваний и числа выкуриваемых родителями сигарет. Эту зависимость невозможно обосновать другими причинами, такими как перинатальная заболеваемость, грудное вскармливание или неудовлетворительные социальные условия или уход. Курение матери имеет большее значение, чем курение отца, особенно в первые 3 года жизни ребенка, когда контакт с ним очень тесный. К возрасту 5 лет у детей, склонных к инфекционным заболеваниям дыхательных путей, функция легких достоверно снижена. В среднем дети курящих родителей при поступлении в школу на 1 см отстают по росту от детей некурящих родителей (при оценке с учетом других факторов, влияющих на рост).
Отрицательное воздействие никотина на организм ребенка может быть установлено на протяжении первых 11 лет жизни. Так, у детей курящих родителей ниже показатели интеллектуального развития, в частности успеваемость по математике, они труднее обучаются чтению. Не установлено, однако, есть ли это результат воздействия курения родителей на организм растущего ребенка или отдаленный результат воздействия курения беременной.
Студенты медицинских факультетов в настоящее время курят реже, чем 10 лет назад, но медики-юноши курят так же часто, как их сверстники, обучающиеся другим профессиям, принадлежащие к той же социальной группе. Таким образом, уменьшение числа курящих среди молодых мужчин характерно для всей социальной группы, а не обусловлено их принадлежностью к профессии будущего врача. Однако девушки, студентки медицинских учебных заведений, курят в 2 раза реже, чем их сверстницы, принадлежащие к одной с ними социальной группе, но приобретшие другую профессию. Таким образом, различия в женской группе очевидны.
Среди медицинских сестер число курящих не намного меньше, чем среди девушек других профессий.
Амблиопия у курильщиков встречается редко. Она может быть следствием сосудосуживающего действия никотина на сосуды сетчатки и проявляется развитием центральной скотомы и нарушением восприятия голубого и красного цветов. Дефицит питательных веществ в организме способствует ее развитию. Она чаще развивается у курильщиков трубок и сигар. Если курение прекращается, зрение может восстанавливаться. В этих случаях рекомендуется лечение гидроксикобаламином для связывания цианида, постynaющего в организм при курении, а также сосудорасширяющими средствами. Механизм связи нарушений зрения с курением считается не до конца установленным.
Эффективность борьбы с курением. Данные рандомизированных клинических исследований (РКИ)
В систематических обзорах РКИ выявлено, что после того как врач во время очередного осмотра посоветовал прекратить курить, от своей вредной привычки по меньшей мере на год отказываются 2% курильщиков; этот показатель повышается еще на 3% при повторных беседах и психологической поддержке. Индивидуальная консультация психолога приводит к похожему результату (3%); рекомендации специально обученных медицинских сестер или социальных работников, не имеющих медицинского образования, также увеличивает долю прекративших курить по сравнению с простым советом.
В 1 систематическом обзоре РКИ и 1 проведенном впоследствии РКИ показано, что заместительная никотинотерапия помогает прекратить курение лицам, выкуривающим не менее 10 сигарет в день. Эффективность различных путей заместительного введения никотина одинакова. В 3 РКИ с периодом наблюдения от 2 до 6 лет получено небольшое количество данных о том, что дополнительное влияние заместительной никотинотерапии на частоту отказа от курения снижается со временем.
В 1 систематическом обзоре РКИ не выявлено данных о том, что акупунктура способствует снижению доли воздерживающихся от курения в течение 1 года.
В 1 систематическом обзоре РКИ выявлено небольшое количество данных о том, что лечебная физкультура (ЛФК) способствует увеличению частоты отказа от курения.
В 1 систематическом обзоре по использованию антидепрессантов в рамках программы отказа от курения выявлено, что применение бупропиона способствует увеличению частоты отказа от курения. Применение моклобемида и анксиолитиков не оказывало на этот показатель статистически значимого влияния.
В 2 систематических обзорах выявлено, что вмешательства, направленные на воздержание беременных от курения, увеличивают частоту отказа от курения и снижают риск рождения недоношенных детей. Вмешательства без заместительной никотинотерапии столь же эффективны, как заместительная никотинотерапия у мужчин и у здоровых небеременных женщин
