Принято считать, что объективная симптоматика при НЦД скудна или даже отсутствует, но это не совсем так. Как правило, есть много объективных признаков сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений, однако они малоспецифичны и только их совокупность достаточно типична. Иногда уже внешний вид больного характерен: часть из них напоминают страдающих гипертиреозом (блестящие глаза, тревожность, тремор), другие, напротив, унылы, с тусклым взором, адинамичны. Повышенная потливость ладоней, ног, подмышечных впадин также встречается часто. Гиперемия лица, кожи, груди, легко возникающий дермографизм или даже "нервная" крапивница выявляются у многих больных при первом осмотре, часто встречается немотивированная и очень живая "игра зрачков". О высокой реактивности сосудистой системы свидетельствует стойкий дермографизм. Конечности у таких больных холодные, иногда бледные, синюшные. У 8,4% женщин выявляется увеличение щитовидной железы I-II степени (показатели йодного обмена не выходят за пределы нормы). Можно отметить частое, поверхностное дыхание, больные преимущественно дышат ртом (в связи с чем часто сохнут слизистые оболочки верхних дыхательных путей). Многие женщины с НЦД не могут сделать форсированный выдох. При осмотре области сердца и крупных сосудов у части больных обнаруживается усиленная пульсация сонных артерий как проявление гиперкинетического состояния кровообращения. Пальпаторно в прекордиальной области, особенно в III-IV межреберье по среднеключичной линии и слева парастернально, определяются участки болезненности межреберных мышц (в 50% случаев), как правило, в периоды обострения болезни. Левостороннюю гипералгезию при кардиалгическом варианте НЦД В. С. Волков считает достоверным признаком болезни. Ее происхождение, вероятно, обусловлено реперкуссивными влияниями, исходящими из раздраженных вегетативных образований сердца. При аускультации сердца нередко у левого края грудины и на основании сердца выслушивается дополнительный тон в систоле (в ее начале-тон изгнания, а в конце-систолический щелчок). Наиболее характерным м частым аускультативным при знаком является систолический шум (приблизительно в 70% случаев). Этот шум весьма типичен-слабый или умеренный, с большой областью звучания от верхушки сердца до основания (максимум звучания в III-IV межреберье у левого края грудины), нередко шум распространяется на сосуды шеи. Основной особенностью пульса у лиц с НЦД является его лабильность: легкость возникновения тахикардии при незначительных эмоциях и физических усилиях. Нередко тахикардия возникает при ортостатической пробе или усиленном и учащенном дыхании. У многих больных учащение пульса определяется исключительно в вертикальном положении, при этом разница пульса в клино- и ортостазе может составлять 100-200% исходного. Частота пульса у лиц с НЦД достигает 130-140 уд/мин. Эпизоды суправентрикулярной тахикардии и пароксизмы мерцания предсердий редки. Артериальное давление очень лабильное, поэтому на результаты его однократного измерения лучше не полагаться. Очень часто первое измерение показывает некоторое превышение верхней границы нормы, но уже через 2-3 мин давление возвращается в пределы нормального. Часто определяется асимметрия артериального давления на правой и левой конечностях. При пальпации живота в 1/3 случаев отмечается нерезкая разлитая болезненность в эпигастрии или вокруг пупка.
Изменения ЭКГ.
Понятие о нейроциркуляторной астении (а затем и дистонии) сформировалось до введения в клиническую практику электрокардиографии. Интенсивные исследования функциональной патологии сердца пришлись на 30-40-е годы, когда метод электрокардиографии еще находился в "зачаточном" состоянии (не использовались грудные отведения, отсутствовали усиленные отведения от конечностей, в электрокардиографии не применялись различные физиологические и медикаментозные тесты). Данные электрокардиографического исследования не использовались при диагностике функциональной патологии сердца, а типичные изменения ЭКГ у таких больных не были описаны. Полагали, что у лиц с НЦД на ЭКГ вообще не должно быть никаких изменений. В ряде работ показано, что частота измененных ЭКГ у лиц с НЦД (8,7%) практически одинакова с частотой аналогичных изменений ЭКГ у здоровых лиц того же возраста (7,3%). Однако в последующих наблюдениях у лиц с симптоматикой НЦД или сходными невротическими нарушениями изменения на ЭКГ встречались достаточно часто и диагноз НЦД не следует основывать на совершенно нормальной ЭКГ. У больных НЦД часть патологии ЭКГ представлена неспецифическими изменениями зубца P, обусловленными дисфункцией вегетативной нервной системы, а также небольшими расстройствами функции автоматизма и возбудимости, что проявляется различными экстрасистолами. Однако у части больных НЦД обнаруживаются изменения зубца T и сегмента ST, a также достаточно серьезные расстройства ритма в виде политопной экстрасистолии или аллоритмии, суправентрикулярных пароксизмальных тахикардии или пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, а также узловых или нижнепредсердных ритмов, синдрома слабости синусового узла.
На практике обнаружение на ЭКГ одной из вышеназванных аномалий у лиц с симптоматикой НЦД обычно предопределяло гипердиагностику органической патологии, такой, как различные формы ИБС (включая инфаркт миокарда), инфекционно-аллергический или ревматический миокардит. В наибольшей мере эта тенденция к гипердиагностике проявляется в отношении лиц с аномалиями ST-T. Среди наблюдаемых нами больных НЦД с патологией ST-T предшествующая трактовка этих изменений была следующей: "коронарные изменения" - в 1/3 случаев, причем диагноз мелкоочагового инфаркта, нередко повторного, фигурировал у 15% больных, проявление миокардита или какой-либо другой органической патологии - в остальных случаях. Истинная частота изменений ST-T при НЦД неясна; по данным литературы она колеблется от 2 до 50%. Наиболее часто изменения сегмента ST и зубца T наблюдаются у лиц с симптоматикой НЦД на фоне климактерических расстройств. Некоторые авторы выделяют при НЦД лиц с патологией ST-T, обозначая ее как вегетативно-эндокринную миокардиодистрофию. В этом случае врач должен прежде всего исключить ИБС.
Тенденция связывать патологию конечной части желудочкового комплекса с развитием миокардиодистрофии при функциональной патологии сердца заложена и в таких диагнозах, как "дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения", "тонзиллогенная миокардиодистрофия", которые нельзя принять безоговорочно. Среди наблюдаемых нами больных частота отрицательных Т в двух и более отведениях ЭКГ составила 39,4%. Однако среди наших больных преобладали женщины, а также лица со среднетяжелым и тяжелым заболеванием, у которых даже в норме инверсия Т встречается чаще. Характер изменений и частота ЭКГ при НЦД следующая: расстройства автоматизма-21,3%; экстрасистолия-8,8%; пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная фибрилляция или трепетание предсердий-3%; синдром ранней реполяризации желудочков-11,8%; отрицательный зубец Т в двух и более отведениях ЭКГ-39,4%: "синдром тотальной негативности T"-10%; высокоамплитудные T в грудных отведениях-7,2%; снижение ST на 1 мм и более-7,8%.
Таким образом, электрокардиографический анализ демонстрирует при НЦД довольно разнообразные аномалии, в большинстве неспецифические. У больных НЦД возможны: ЭКГ без каких-либо патологических изменений, "гигантские" зубцы T в правых грудных отведениях, расстройства ритма или автоматизма, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Увеличение амплитуды положительного Т встретилось у 7,2% больных. Амплитуда T в правых грудных отведениях превышала 12 мм (3-20 мм); при этом отмечались повышение сегмента ST на 2-3 мм в этих же отведениях с выпуклостью, направленной книзу, а также тенденция к брадикардии. В эту группу больных были включены мужчины крепкого телосложения с преобладанием вагусных реакций и тенденцией к брадикардии. Наблюдение за этими больными в течение ряда лет существенной динамики в амплитуде и форме волны Т не выявило, как впрочем и появления симптоматики ИБС.
Расстройства ритма и автоматизма наблюдаются довольно часто у больных НЦД. По нашим данным, желудочковые и супервентрикулярные формы встречались приблизительно одинаково часто. В отличие от ИБС экстрасистолия часто возникала в покое, особенно ночью, а также в связи с различными эмоциональными факторами. Реакция больных на экстрасистолию проявляется боязнью остановки сердца. Обычные антиаритмические средства малоэффективны. Расстройства автоматизма почти исключительно выявляются на фоне брадикардии, характеризуются миграцией водителя ритма по предсердиям и атриовентрикулярному соединению. Наблюдаются также фиксированные предсердные ритмы (как правило, медленные), в редких случаях синдром слабости синусового узла, а также синоаурикулярная блокада различных степеней. У наблюдаемых нами больных указанные расстройства ритма были вполне доброкачественными и не сопровождались гемодинамическими нарушениями. Различные формы синдрома слабости синусового узла наблюдались у спортсменов или у лиц, в прошлом активно занимающихся спортом. В связи с этим можно предполагать, что в возникновении указанных расстройств имеет значение дисбаланс вегетативных влияний, обусловленный длительной симпатической стимуляцией в прошлом вследствие высоких физических нагрузок. В пользу этого предположения говорит частое возникновение синдрома слабости синусового узла после теста с изадрином (в 8% случаев), хотя клинически и электрокардиографически он раньше не обнаруживался.
Патология конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.
Изменения сегмента ST и зубца T могут проявляться в виде "неспецифического" отрицательного T и синдрома ранней реполяризации желудочков. Авторы, изучавшие функциональную патологию сердца, считают, что нет более изменчивого элемента ЭКГ, нежели зубец T. Мониторное наблюдение на ЭКГ, предпринятое у женщин с НЦД во время их обычной деятельности, продемонстрировало это в полной мере: временное снижение сегмента SТ и инверсия положительного зубца T отмечались в 60% случаев, причем в покое у этих лиц ЭКГ была нормальной. Причины этих изменений ЭКГ, как впрочем и природа формирования нормального зубца T, точно не известны. Предполагают, что позитивность зубца T обусловливается одинаковым направлением векторов деполяризации (QRS) и реполяризации (T). В свою очередь это зависит от того, что волна реполяризации в миокарде желудочков распространяется от эпикарда к эндокарду. Более ранняя реполяризация субэпикардиальных мышечных слоев связывается с тем, что потенциал действия в волокнах субэпикарда имеет меньшую продолжительность, нежели в миофибриллах субэндокардиальных слоев. Отрицательный зубец T (дискордантный по отношению к основному зубцу комплекса QRS обусловливается расхождением векторов QRS и T. Выделяют первичные и вторичные изменения зубца T. Первичные не связаны с патологией процесса деполяризации (изменениями комплекса QRS, вторичные являются следствием нарушения процесса деполяризации. Первичные изменения зубца T наблюдаются при метаболических расстройствах и ишемии миокарда, вторичные - при гипертрофии миокарда желудочков и нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Кроме того, выделяют функциональную ненормальность зубца T, сходного по форме с зубцами T при органической патологии сердца, но наблюдаемого у здоровых лиц астенической конституции или невротизированных субъектов. Патология ориентации T зависит от изменения направления процесса реполяризации, который распространяется от эндокарда к эпикарду. Это происходит вследствие удлинения потенциала действия в миофибриллах субэндокардиальных слоев или ненормального укорочения потенциала действия в субэпикардиальных слоях миокарда.
Снижение сегмента SТ также связано с изменением потенциала действия, в частности 2-й его фазы. Интересно, что такой же эффект в ряде случаев дают катехоламины и симпатомиметические средства. Изменения длительности потенциала действия, таким образом, обусловливают деформацию конечной части желудочкового комплекса. Общеизвестна лабильность этих электрофизиологических процессов.
Лабильность зубца Т отмечена многими авторами в различных физиологических ситуациях (в ортостазе, после приема пищи, при пробе Вальсальвы или глубоком вдохе). Известно также, что зубцы Т становятся отрицательными в предменструальном периоде. Гипервентиляция, тахикардия, прием некоторых медикаментов (прежде всего дигиталиса) также ведут к изменениям ЭКГ. Подобная лабильность зубца не удивительна, так как расчеты, основанные на экспериментальных данных показали, что незначительные изменения в локальной форме потенциала действия могут обусловить высокую частоту нарушений формы и полярности зубца T. Известно, что в норме у абсолютно здоровых людей частота отрицательных T в 2 отведениях и более колеблется от 0,5 до 8%. Чаще инверсия T наблюдается в правых грудных отведениях - так называемый ювенильный тип, в наибольшей степени свойственный молодым людям, а также женщинам. Появление отрицательных Г у здоровых людей объяснялось особенностями конституции: у астеников сердце не "прикрыто" легкими, ЭКГ с поверхности грудной клетки аналогичны регистрируемым с поверхности эпикарда.
Однако такое объяснение происхождения отрицательных T, во всяком случае у больных с НЦД, вряд ли приемлемо, так как астеническая конституция не является у них преобладающей. В целом изменения сегмента ST и зубца T у больных с НЦД можно объяснить лабильностью вегетативной нервной системы, избыточной продукцией катехоламинов и повышенной чувствительностью к ним миокарда, развитием дистрофии миокарда и функциональным нарушением коронарного кровообращения. У наблюдаемых нами больных амплитуда отрицательных зубцов T колебалась в пределах от 0,5 до 5,4 мм (со средним значением 2,2±0,3 мм); зубцы T с амплитудой 3-4 мм наблюдались в 5% случаев. Форма отрицательного зубца Т обычно неправильная: зубец асимметричен, с отлогим нисходящим и более крутым восходящим коленом, однако у 5% больных зубец Т имел признаки "коронарного", т. е. он был симметричен. У одного и того же больного могли наблюдаться сочетания зубцов T обеих форм. Нерезко отрицательные зубцы Т иногда имели причудливую форму (двугорбые), иногда отмечалась двухфазность с начальным положительным отклонением. У большинства больных отрицательные зубцы Т локализовались в правых грудных отведениях (60%), в 25% исключительно во II, III, аVF и в 10%-в отведениях V4-6. У 10% больных Т были отрицательными во всех отведениях. Частые повторные регистрации ЭКГ в близкие и отдаленные сроки выявили у 30% больных НЦД временную разнонаправленную динамику зубцов Т, обычно ничем не мотивированную и не обусловленную болевыми приступами. Однако полной нормализации ЭКГ (речь идет о зубце T) не наступает. Именно несоответствие болевого синдрома и нарушений реполяризации характерно для больных НЦД.
Другой характерной особенностью является стабильность изменений зубца T без заметной тенденции к улучшению или ухудшению, что отчетливо выявляется при многолетнем (5-10 лет) наблюдении. Таким образом, у больных НЦД возможны как спонтанная динамика, так и стойкие изменения ЭКГ. Эти особенности резко контрастируют с ЭКГ больных ИБС, у которых изменения зубца Т обычно связаны с утяжелением клинической симптоматики. В большинстве случаев изменения зубцов T определяются в правых грудных отведениях, а также во II, III и аVF, однако нередки измененные зубцы T и в левых грудных отведениях. Синдром ранней или преждевременной реполяризации- своеобразный ЭКГ-феномен, основным признаком которого является псевдокоронарный подъем сегмента SТ выше изоэлектрической линии.
Основные его признаки:
1) Горизонтальный подъем сегмента SТ, иногда с выпуклостью, направленной книзу, начинающийся с точки соединения нисходящей части зубца R и сегмента ST (точка J).
2) Отчетливая зазубрина или волна соединения (J) на нисходящем колене зубца R, в месте отхождения сегмента SТ.
3) Ротация сердца против часовой стрелки вокруг длинной его оси, что проявляется быстрым и резким нарастанием амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным уменьшением или исчезновением зубца S.
4) Сочетание подъема ST с отрицательным или заостренным и высокоамплитудным положительным зубцом Т в соответствующих отведениях. Величина подъема ST колеблется от 0,1 до 0,6 mV.
Клиническое, как впрочем и электрофизиологическое значение этого синдрома остается малоизвестным. Часто обнаружение его у больных НЦД, тенденция к исчезновению в процессе ВЭМ и гипервентиляции и, наоборот, его более четкая выраженность при введении (b-адреноблокаторов позволили нам связать его с несовершенством нейровегетативного контроля электрической активации сердца с преобладанием парасимпатических влияний. Перечисленные аномалии сегмента ST и зубца T у больных НЦД создают предпосылки для гипердиагностики ИБС, а также воспалительных заболеваний миокарда. Это требует применения ряда методов (функциональные тесты-проба с физической нагрузкой, ортостатическая и гипервентиляционная пробы и ряд медикаментозных тестов) для интерпретации изменений ЭКГ в покое, особенно если эти изменения сочетаются с неясным болевым синдромом.
Начало: клиническая картина НЦД
Назад: НЦД - патогенез дыхательных нарушений, болевого синдрома
Далее: НЦД - функциональные пробы
