предъявляющие повышенные требования к системе кровообращения ("деформирующие" ЭКГ пробы) и направленные на улучшение кровообращения ("корригирующие" ЭКГ пробы).
Во всех случаях для функциональных проб необходимо регистрировать ЭКГ покоя при максимальном выключении всех экстракардиальных влияний. Такая ЭКГ отражает исходное функциональное состояние сердца. Необходимо также исключить прием некоторых медикаментов (препаратов калия, b-адреноблокаторов, адреностимуляторов, мочегонных, антиаритмических средств, сердечных гликозидов, симпатолитических средств, нитратов). Регистрацию ЭКГ при ортостатической и гипервентиляционной пробах проводят после выполнения пробы с физической нагрузкой. При медикаментозных пробах (если препарат не вводился внутривенно) ЭКГ регистрируют спустя некоторое время, когда достигается максимальная концентрация в крови вводимого препарата. Наконец, необходима регистрация ЭКГ в так называемый восстановительный период, т. е. спустя некоторое время после выявления максимальных изменений ЭКГ.
Проба с физической нагрузкой существует в двух модификациях-нагрузка на велоэргометре и нагрузка на тредмиле (бегущей дорожке) - и применяется прежде всего при диагностике ИБС. Проба с физической нагрузкой позволяет определить толерантность к нагрузке и выявить "ишемическую" реакцию ЭКГ в виде снижения сегмента SТ. Чувствительность пробы для выявления ишемии миокарда высока; совпадение результатов пробы с данными коронарографии достигает 80-96%. Однако умеренные изменения в коронарном русле даже при высокой физической нагрузке могут и не выявить ишемическую депрессию сегмента ST. Кроме того, чувствительность метода зависит от контингента обследуемых больных: у больных с яркой симптоматикой проба чаще бывает положительной, у больных с менее выраженными проявлениями ИБС чувствительность и специфичность пробы заметно снижаются. Кроме того, много нерешенных вопросов касается использования нагрузочных тестов у женщин, у лиц с исходной патологией конечной части желудочкового комплекса. У больных НЦД, так же как и у больных ИБС и другими заболеваниями, ВЭМ можно выполнять с непрерывной и ступенчатой нагрузкой. Обследование проводится в первую половину дня, после беседы с больным о целях исследования. Прием пищи должен быть не позже 1,5-2 ч до исследования. Не менее чем за сутки отменяют все назначенные ранее медикаменты, способные изменить толерантность к физической нагрузке и реакцию ЭКГ. Проба прекращается по клиническим и электрокардиографическим критерям.(см. велоэргометрия)
Оценка результатов и методика проведения нагрузочных проб при НЦД сопряжена с определенными трудностями, обусловленными как субъективными, так и объективными факторами. К первым можно отнести страх больного перед физической нагрузкой, отказ от выполнения работы или преждевременное ее прекращение. Однако интерпретация данных ВЭМ при НЦД непроста также в связи с низкой толерантностью к физической нагрузке и своеобразием изменений ST-T и в меньшей степени комплекса QRS. По данным литературы, толерантность к физической нагрузке и показатели физической работоспособности при НЦД и у здоровых людей оказываются выше, нежели при ИБС. Однако у больных НЦД этот показатель ниже, чем у здоровых лиц. Другой особенностью реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку является быстрое и неадекватное нагрузке возрастание частоты сердечных сокращений более чем на 50% от исходных величин обычно на 1-2-й минуте работы. У некоторых больных при этом сразу же возникает тахикардия, соответствующая субмаксимальным нагрузкам (170-180 уд/мин). Восстановительный период сопровождается длительной остаточной тахикардией, а частота сердечных сокращений возвращается к исходной лишь на 20-30-й минуте исследования.
В процессе ВЭМ у больных НЦД наблюдаются изменения почти всех параметров ЭКГ, в том числе соотношения зубцов R и S как в грудных, так и в стандартных отведениях. В стандартных отведениях наблюдается тенденция к смещению электрической оси сердца вправо, иногда временно появляется синдром S1-Q3; в грудных отведениях имеется склонность к нарастанию амплитуды зубца S. У большинства больных в процессе нагрузки увеличивалась амплитуда волны Р и изменялась электрическая ось волны Р, а также SТ-Т. Сдвиги имели определенную фазность и в процессе ВЭМ во многом обусловливались исходным состоянием ST-Т. У больных с исходно высокоамплитудными зубцами Т во время пробы существенной динамики SТ и Т не наблюдается и только иногда на высоте нагрузки выявлялось косовосходящее снижение сегмента ST. У больных с низкоамплитудными и сглаженными зубцами Т в грудных отведениях на первом этапе нагрузки имеется наклонность к уменьшению амплитуды или инверсии T.
Максимальные изменения фазы реполяризации возникают в период восстановления на 3-4-й минуте после достижения субмаксимальной нагрузки: возникала поздняя инверсия зубца Т, нередко со снижением ST менее чем на 1 мм. Продолжительность инверсии Т колеблется от 2-3 до 20-30 мин. Эти изменения SТ-Т внешне напоминают изменения SТ-Т при ИБС, однако отличаются от нее тем, что возникают во время отдыха при исчезновении тахикардии, без боли, а изменения волны Т предшествуют снижению SТ. Причиной указанных изменений SТ-Т может быть гипервентиляция в процессе педалирования, но нельзя исключить и истощение запасов катехоламинов в миокарде, сопровождающееся снижением клеточной концентрации ионов калия. У лиц с исходной патологией SТ-Т динамика ЭКГ бывает однотипной: на высоте нагрузки отмечается временная "нормализация" (реверсия) отрицательного Т, которая в восстановительном периоде исчезает через 5-10 мин. У 8% больных этой группы имелась горизонтальная депрессия SТ в 1 мм, т. е. ложноположительный ответ ишемического типа. В процессе ВЭМ у лиц с синдромом ранней реполяризации его выраженность уменьшается, а иногда он временно полностью исчезает.
Сопоставление снижения SТ у лиц с НЦД и 150 больных ИБС показывает следующее.
Снижение SТ при НЦД начинается на большой частоте сердечных сокращений (150-170 в 1 мин), тогда как у лиц с ИБС при частоте 90-120 в 1 мин; в большинстве случаев оно бывает косовосходящим и кратковременным, т. е. исчезает почти тотчас после прекращения нагрузки. У лиц с исходной патологией SТ-Т ВЭМ имеет известные ограничения. В частности, имеются указания относительно большой частоты ложноположительных ответов, особенно у женщин.
Таким образом, у больных НЦД проба с физической нагрузкой в большинстве случаев позволяет исключить органическое поражение коронарных сосудов. Результаты этого теста тем достовернее, чем больше используемые на грузки приближаются к максимальным. Природа ложноположительных результатов ВЭМ у больных НЦД неясна. Существенно лишь то, что у таких больных ни коронароангиографическое исследование, ни детальное исследование метаболизма лактата в миокарде (проводимое на фоне нагрузки) также не выявляют признаков ИБС.
Проба с гипервентиляцией.
Глубокое форсированное дыхание (гипервентиляция) ведет к повышению рO2 и падению рСО2 в альвеолярном воздухе. Соответственно падает раС02 (гипокапния), возникает газовый алкалоз. Aлкалоз и гипокапния спо собствуют снижению концентрации калия в плазме крови и могут вести к изменениям конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Это служит физиологическим обоснованием данной пробы. Поскольку концентрация калия плазмы и раСО2 в покое у больных НЦД ниже, чем у здоровых людей, после пробы с гипервентиляцией происходит дальнейшее снижение концентрации калия. Кроме того, при гипервентиляции отмечаются гиперпродукция катехоламинов и сдвиг кривой диссоциации гемоглобина вправо. У лиц с вегетативной дисфункцией, высокой эмоциональной лабильностью и невротическими расстройствами во время пробы с гипервентиляцией легко возникают инверсия зубца Т и нередко снижение сегмента ST. У здоровых людей, а также у лиц с органической патологией сердца, в том числе и ИБС, частота указанных изменений ЭКГ наблюдается в 3-5% случаев.
Таким образом, проба выявляет повышенную лабильность процессов реполяризации. Интересно, что предварительное назначение b-адреноблокаторов или солей калия препятствует положительной реакции на эту пробу.
Проба с гипервентиляцией состоит в выполнении быстрых форсированных вдохов и выдохов в течение 30-45 с или (если этого недостаточно) до головокружения. Затем сразу же регистрируют ЭКГ, которую сравнивают с исходной, зарегистрированной до начала пробы. Пробу считают положительной тогда, когда пульс учащается на 50-100% исходного и на ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, преимущественно в грудных отведениях, нередко сочетающиеся с опущением сегмента SТ на 1-2 мм. Если в покое имеются изменения SТ-Т, то обычно увеличивается амплитуда отрицательных Т и они регистрируются в большем числе отведений. У больных НЦД субъективная переносимость пробы оказывалась, как правило, плохой из-за появления головокружения, потливости. В 1/3 случаев возникали боль в прекордиальной области, сердцебиение. Частота сердечных сокращений во время пробы увеличивается на 50-120%. Артериальное давление возрастает на 50% исходного (в основном систолическое и с меньшим постоянством диастолическое).
По нашим данным, положительная проба у больных НЦД отмечена в 75% случаев, при этом в 10% отмечалось и снижение сегмента SТ на 1-2 мм (иногда на 3 мм). Проба чаще оказывалась положительной у больных со сниженным или изоэлектричным зубцом Т. Повторное проведение пробы как в ближайшие, так и в отдаленные сроки показало значительную устойчивость изменений этого теста, хотя их выраженность иногда варьировала. Интенсивность ответа снижалась при лечении b-адреноблокаторами, а также в процессе ЛФК и дыхательных упражнений. Положительные результаты пробы, как правило, исключают органическую патологию как причину отрицательного Т и свидетельствуют о несовершенстве нейрорегуляторных влияний. У лиц с положительной пробой возможны спонтанные колебания амплитуды зубца Т и его временный переход в отрицательный. У больных НЦД ложноположительная ВЭМ-проба сочеталась с положительной гипервентиляционной пробой, тогда как у больных ИБС положительная ВЭМ-проба сочеталась с отрицательной пробой с гипервентиляцией.
Отростатическая проба.
Регистрируется ЭКТ в положении лежа, а затем через 10-15 мин после стояния. При положительном ответе отмечаются учащение пульса и инверсия положительных или углубление отрицательных зубцов Т, обычно в грудных отведениях. Изменения ЭКГ в ортостазе были подмечены давно, однако они долго трактовались по-разному. Предполагали, что изменения SТ-Т, возникавшие в вертикальном положении, свидетельствуют о коронарной недостаточности. Однако последующие работы показали доброкачественность этих изменений, происхождение которых обусловлено катехоламиновой стимуляцией, изменением положения сердца и, возможно, условий гемодинамики. Несовершенство нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы создает предпосылки для извращенных реакций на эту пробу у больных НЦД.
Самостоятельного значения эта проба не имеет, ее следует оценивать в зависимости от исходных данных ЭКГ, также с учетом пробы с b-адреноблокаторами, во всяком случае положительная проба свидетельствует о несовершенстве нейрогуморальной регуляции сердца (вне зависимости от основной патологии). Эту пробу целесообразно использовать у больных с жалобами на нетипичные боли в области сердца без патологических изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. Особенно желательно сочетанное использование ортостатической и гипервентиляционной пробы, чувствительность которых при комплексном применении возрастает до 90% без существенной потери специфичности.
Фармакологические пробы.
Калиевая проба. Еще в первых работах было убедительно показано, что прием 4-8 г хлорида калия лицами с "доброкачественным" отрицательным Т ведет к временной "нормализации" конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, тогда как у с лиц с "коронарными" Т нередко отсутствует существенная динамика или наблюдается даже "парадоксальная" реакция-увеличение амплитуды отрицательного зубца Т. Прием внутрь хлорида калия повышает концентрацию его ионов в плазме через 1,5 ч. Механизм действия искусственной гиперкалиемии заключается во временном стимулировании выхода ионов калия из клеток субэпикардиальных слоев миокарда, что сопровождается укорочением 2-й и 3-й фаз потенциала действия и более быстрым окончанием реполяризации ("калиевый удар"). Это обусловливает реверсию отрицательных зубцов у больных с миокардиодистрофиями, обусловленными НЦД и другими причинами; одновременно можно наблюдать и нормализацию формы и положения сегмента SТ. У здоровых лиц преходящая гиперкалиемия приводит к возрастанию амплитуды положительных зубров Т, которые суживаются у основания и становятся более высокими и остроконечными. Проба считается положительной тогда, когда отрицательные или сглаженные зубцы Т становятся положительными. Усугубление реполяризационных нарушений под влиянием калия позволяет отвергнуть функциональное происхождение изменений ЭКГ.
Проба с b-адреноблокаторами
основана на блокаде b-адренергических структур. Препарат, влияя на b-адренорецепторы, вызывает уменьшение числа сердечных сокращений, умеренное снижение артериального давления, снижает потребность миокарда в кислороде. Влияние на электрогенез миокарда выражается в укорочении 2-й фазы и всего потенциала действия в мышечных волокнах субэпикардиальных слоев и (или) удлинении потенциала действия в волокнах субэндокарда. Хорошо известный отрицательный хронотропный эффект пропранолола не всегда совпадает по времени с изменениями периода реполяризации, поэтому нормализация измененной реполяризации может сочетаться с отсутствием брадикардии и других системных эффектов пропранолола. Натощак дают внутрь 40-120 мг препарата (индерал, обзидан, анаприлин); ЭКГ регистрируют до приема и через 60 и 90 мин после приема препарата. Пробу считают положительной, если имеется реверсия отрицательных зубцов Т и одновременно исчезает депрессия сегмента SТ. При НЦД отмечается реверсия негативных зубцов Т.
Начало: клиническая картина НЦД
Назад: физикальное обследование, изменения ЭКГ у больных НЦД.
Далее: лечение нейроциркуляторной дистонии
