| А вот другой, не менее интересный (с точки зрения диагностики) случай. К нам в санпропускник привезли больную из психиатрической больницы. Женщине было около 60 лет, сопровождала ее дочь и медсестра из психиатрической больницы с выпиской, в которой указан диагноз: фебрильная форма шизофрении. Причиной направления к нам были отсутствие эффекта от психотропной терапии и изменения крови (ускоренная СОЭ, анемия, лейкопения), которые они не могли объяснить своей патологией. Направление с нами не было согласовано, но в выписке было указано, что больная может находиться в обычном терапевтическом отделении.
Мы осмотрели ее. Больная под влиянием нейролептиков была заторможена, анамнез собрать было трудно, но при объективном обследовании определялась увеличенная печень и как будто бы увеличенная селезенка (то есть какое-то образование, напоминающее селезенку). Больную мы взяли в отделение и начали обследование. Изменения оказались не только в крови, но и в моче: белок, значительная лейкоцитурия.
Сделали всевозможные рентгенограммы, в том числе и обзорную рентгенограмму брюшной полости. На этой рентгенограмме определялась значительно увеличенная печень и интенсивная тень, идущая из левого подреберья книзу в направлении к тазу вытянутой формы. Рентгенолог считал, что это, скорее всего, селезенка. До определенного момента я тоже так думал и предполагал, что у больной хронический активный гепатит, возможно, даже цирроз печени с гепатолиенальным синдромом. А лейкопения и анемия обусловлены гиперспленизмом. Я еще больше уверился в этом, когда при биохимическом исследовании выявились положительные "печеночные" пробы - повышенное содержание билирубина, положительные тимоловая и сулемовая пробы, гипергаммаглобулинемия. К тому же выяснилось, что женщина в молодости довольно тяжело и долго болела малярией. Так что, я составил для себя стойкую концепцию.
Однако в нее не укладывались изменения в моче. В связи с этим Матвей Львович
Вульфович (наш заведующий), не отвергая категорически мою версию, диагнозом был удовлетворен неполностью и продолжал ходить к больной, вновь и вновь изучать историю болезни. Как-то он мне сказал: "А ты уверен, что это селезенка?" - "Я не знаю, что еще это может быть. На почку не похоже, опухоль тоже маловероятна, к тому же есть признаки гиперспленизма", - ответил я. Матвей Львович все же пригласил заведующего хирургическим отделением, который с большим уважением относился к нему. Посмотрев больную, он сказал, что образование похоже на селезенку. Матвей Львович стал его уговаривать сделать пункцию длинной иглой. Хирург всячески отнекивался, ссылаясь на опасность травмирования и даже разрыва селезенки, но Матвей Львович все-таки его уломал. И вот все собрались в процедурном кабинете. Хирург с крайней осторожностью сделал прокол и осторожно потянул поршень. Шприц наполнился довольно густым зеленоватым гноем! "Так я и думал, - удовлетворенно сказал Матвей Львович, - уж больно это образование было непохоже на селезенку". Нам оставалось только развести руками. Женщину перевели в хирургию и почти немедленно прооперировали. Это действительно оказался огромный паранефральный гнойник, содержащий почти полтора литра гноя. Послеоперационное течение было на удивление гладким и психоз тоже исчез бесследно.
Мы неоднократно обсуждали этот случай и пришли к выводу, что источником инфекции послужил, очевидно, пиелонефрит. Что же касается "фебрильной формы шизофрении", то мы неоднократно видели острые психозы при разных соматических заболеваниях. Например, при остром инфаркте миокарда, крупозной пневмонии и других лихорадочных заболеваниях. Они обычно бесследно проходили после излечения от этих заболеваний, что и наблюдалось у нашей больной.
Изменения печени, очевидно, были связаны с выраженной интоксикацией. Этим, наверное, можно объяснить анемию и даже лейкопению. Сепсис и септические состояния, по нашим наблюдениям, далеко не всегда сопровождаются лейкоцитозом, не столь уж редко бывает и лейкопения, особенно при пониженной реактивности, как это наблюдается у пожилых людей.
Много лет спустя, мне довелось быть на цикле по сепсисологии в Тбилиси в клинике профессора В.Г. Бочаришвили, блестящего ученого и клинициста. Он нам читал лекции и приводил множество случаев так называемых фебрильных форм шизофрении, которые на поверку оказывались сепсисом, различными формами туберкулеза и т.д. В этой связи он высказал вообще сомнение в существовании "фебрильной" шизофрении, полагая, что при тщательном обследовании и наблюдении почти всегда можно выявить какое-нибудь лихорадочное соматическое заболевание, обусловившее психоз. Доказательством этого может быть купирование психоза после излечения от этого соматического заболевания.
|
|
